Apuntes de Oncología Quirúrgica. Parte I.         © Copyright





Advertencia: Estos apuntes se han realizado para propósitos docentes y de educación médica.
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Apuntes de Oncología Quirúrgica. Parte I.         © Copyright



Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.

Introducción.

Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes áreas de la Cirugía los cuales deberán consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estándares ya universalmente aceptados que nos guiarán en la toma de deciciones quirúrgicas en los pacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperando que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no halla sido confirmado por un patólogo.

Criterios oncológicos fundamentales.

Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncológicos, es decir que se acuñaron tras años de observar los resultados obtenidos en largas series de pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico. Iremos definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la mente de todos los médicos que manejan pacientes oncológicos. Para abordar el tema dividiremos a los pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.

 

Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO).

Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO. Esto se cumple con lo siguientes criterios:

  1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de ésto a los pacientes con:
    1. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)
    2. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérceles biopsia ganglionar ó estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia)
    3. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al Metotrexate.
    4. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.
    5. Seminoma y tumores del testículo. También son cadidatos a cirugía citorreductiva y radioterapia.
    6. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.
    7. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.
  2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la familia)
  3. Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA. Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para éstos cánceres el la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis ganglionares no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva (segmentectomía IV, lobectomía), sino que al contrario esta cirugía ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía biliar tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para tratamiento en el Centro de Oncología del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia (no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático es demasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado que el tumor si se somete a radioterapia).
  4. Un paciente está en etapa IV cuando:
    • Hay invasión ganglionar más hallá del primer relevo ganglionar
    • hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)
    • hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación de transaminasas)
    • hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina)
    • hay metástasis cerebrales (en TAC)

Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o nó.

 

 

Paciente admitido para tratamiento oncológico.

Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa, diagnóstica o curativa) es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.

Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra pieza se quita los ganglios se estaría habriendo los linfáticos que hay entre el tumor y los ganglios y se estaría diseminando el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor está en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección en bloque.

Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecido para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder producir metástasis. En teoría si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos tumores son:

Tiroides

Nivel 5, ganglios paratraqueales
Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas

Cáncer de cavidad oral

Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea

Cánceres del tórax

Ganglios mediastinales

Cánceres de tejidos blandos y piel del tronco

Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar hay que resecar.

Cánceres de tejidos blandos y piel de extremidades

Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado. Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural y si está afectado de tumor deberá hacer disección de ganglios ilíacos.

Tumores de cavidad abdominal

Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa, actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante se consideran metástasis a distancia (o sea que es un criterio de irresecabilidad)

Tumores del hueco pélvico

Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos externos e ilíacos comunes.



Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico de un cáncer. Se ha establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo de tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hallan quedado células tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los Japoneses han propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se han demostrado grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical pero aún en estos casos el cirujano solo esta limpiando el primer relevo ganglionar. La única manera de lograr un control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar un paciente lo sometamos a la valoración de un quimioterapeuta.
En algunos cánceres la radioterapia a sustituído a la cirugía ya que se ha demostrado que logra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin dejar la mutilación de ésta. Así en cánceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncer cérvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cáncer cervico-uterino debemos tener en mente que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la cirugía, solo hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la histerectomía solo estaríamos aumentando la morbilidad de la paciente.

Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia en la literatura pero considero que es más práctico definirlo como aquel cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la biopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive en éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si es necesaria para hacer diagnóstico. En estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o paliativo, pero nunca curativo.

Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor no permite extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se dá en tumores en etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que puede hacerse con fines paliativos o de diagnóstico.

Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelve prohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, respiratoria, hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así el paciente se vuelve operable.

Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical compromete a más de tres órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunos tumores se puede dar quimio ó radioterapia para disminuír el volumen tumoral y así volverlo operable.

Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar el metabolismo post-quirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser sometido a cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente debe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con los siguiente parámetros:

  1. IMC ó Indice de Masa Corporal.Se determina dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es criterio de inoperabilidad.
  2. Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es criterio de inoperabilidad.
  3. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000 linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.

Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que son accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía. Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberá someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corriga el número de linfocitos totales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético (ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos 15 días.

Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles son los procedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias, para que la resección tumoral sea oncológicamente válida. De los más frecuentemente utilizados diremos:


·  Cáncer de Colon --->

hemicolectomía

·  Cáncer de Tiroides --->

Hemitiroidectomía con Istmectomía

·  Cáncer de hígado --->

Lobectomía

·  Cáncer de pulmón --->

Lobectomía

·  Cáncer gástrico --->

Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar en forma completa el primer relevo ganglionar.

·  tumor de testículo --->

orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará diseminando el tumor.

·  cáncer del ámpula de Vater, de duodeno o de la cabeza del páncreas --->

Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada el primer relevo ganglionar.


Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor y el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumorales siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta cantidad de tejido sano se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos centímetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe medirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si es necesario ampliar nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cms de margen para que la resección sea oncológicamente válida.

Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer y por lo tanto la conveniencia o nó de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de riesgo". Un factor de riesgo es aquel antececente de la historia personal o familiar que aumenta las probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de tabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncer de mama, etc. Los factores pronósticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el estudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que son comunes a todos los cánceres como los siguientes:

·        La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puede generalizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad de sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%).

·        EL grado de diferenciación. El grado II ó III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado) es factor de mal pronóstico.

·        El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronóstico que uno de bordes infiltrantes. Así tambien el patrón de diseminación "en forma de dedos" o el patrón "en gotas de lluvia" son de mal pronóstico.

·        El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC (que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.



Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la cirugía de cualquier tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se envía a centrifugar en el mismo momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nos reporta que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe hacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté indicado. En este caso no es conveniente hacer cirugías extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos liberan factores de crecimiento y factores trópicos que agilizan la implantación de las células tumorales y por lo tanto la diseminación, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En otros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios paraórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica y biopsia hepática, para determinar si hay diseminación tumoral antes de realizar el procedimiento quirúrgico).

Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha establecido mundialmente la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico y después de este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye la etapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección sean negativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes ninguna cirugía por radical que sea logra el control sistémico del cáncer. Así por ejemplo, en cáncer de recto ya está aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria aumenta la probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación del tratamiento sistémico posterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía.

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.

 



Cómo prevenir un cáncer?

Siga las siguientes recomendaciones.

Exámenes que debe hacerse para detectar el cáncer a tiempo.

Después de los 40 años debe hacerse ANUALMENTE:

La pan-endoscopía permite detectar tumores a tiempo (cuando todavía comienzan y son curables).

Los 7 signos del cáncer.

Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdan con las letras de la palabra PELIGRO.

Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN.
Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO:

Pelota ó nudosidad en cualquier parte del cuerpo
Estreñimiento o diarrea prolongada
Líquido o sangramiento que no cede
Indigestión o dolor abdominal persistente
Garganta adolorida, dolor al tragar o estar afónico
Respiración difícil o tos persistente
Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares

 

 

 

 

 

Esófago-gastrectomía + transposición de colon.

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirugía de tumores.
Correo: medic@atencionhispana.com.

Consideraciones pre-operatorias.

·  Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el esófago.

·  Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)

·  Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de más de 75 años de edad.

·  También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción de eyección ventricular en reposo de menos del 40%

·  Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son:

·        parálisis del nervio recurrente laríngeo,

·        Sindrome de Horner,

·        dolor dorsal,

·        parálisis diafragmática,

·        presencia de fístula esofágica

·        derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células malignas en el líquido pleural)

·  Factores pronósticos adversos:

·        tumores del esófago cervical,

·        tumor de diámetro mayor superior a 9 cms,

·        esofagograma que muestra desviación esofágica,

·        presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC,

·        pérdida de más del 20% de peso,

·        pérdida del apetito.

·  Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y postoperatorio si su índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es menor de 2 g/dl ó sus linfocitos totales son inferiores a 1000.

·  Si es necesario se deberá dar el soporte nutricional preoperatorio con una yeyunostomía.

·  Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la viabilidad del colon para la transposición.

·  Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por lo que no son candidatos a transposición de colon.

·  Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía.

·  La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos orales un día antes de la cirugía.

Criterios transoperatorios para abortar la cirugía:

1.     Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal.

2.     invasión de pleura mediastinal.

3.     presencia de conglomerados ganglionares grandes.

4.     presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.

Pasos de la Cirugía.

Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.

1.     Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho.

2.     Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.

3.     Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales, subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.

4.     Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección mediastinal.


Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son:

o       anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea

o       lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja adherida al tejido disecado junto con el esófago).

o       posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.


 

5.     También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.

6.     Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico.

7.     Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión.

8.     Video-laparoscopía para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criterios de irresecabilidad por el lado toráxico y por el abdominal se puede empezar simultáneamente el abordaje abdominal y el cervical.

Abordaje cervical.

9.     Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.

10. Sección del platisma.

11. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo.

12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se secciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica.

 

Abordaje abdominal.

13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con trancción a nivel del apéndice xifoides.

14. Se libera el omento mayor del colon transverso.

15. Sección del ligamento gastro-hepático.

16. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen.

17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto con la pieza.

18. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos.

19. Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos.

20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El estómago se reseca junto con el omento mayor.

21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.

22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que quede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando la seda atravezando el mediastino.
Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitará introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.

23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la irrigación a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-esternal dos meses después.

24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. por debajo del hiato una vez se halla colocado transmediastinal.

25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica esteril que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino. El colon debe envolverse en una bolsa plástica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la contaminación mediastinal.

26. Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de la luz esofágica (excepto por los últimos puntos).

27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato

28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente.

29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirugía de tumores.
Correo: medic@atencionhispana.com.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cáncer de vagina.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): medic@atencionhispana.com

Sitio Web en Internet: www.atencionhispana.com

NIVA.

CANCER DE VAGINA.

Frecuencia: menos del 1% de los cánceres en la mujer.

Tipos histológicos:

- Carcinoma escamoso

80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 años

- Adenocarcinoma

15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 años

Se observa en las hijas de mujeres tratadas con

dietilestilbestrol

en los años de 1945 a 1970.

- Adenocarcinoma de células claras.

5%. Raro. También relacionado con DES.

Síntomas:

- Sangrado postmenopáusico sin otra causa

- disuria o dificultad para miccionar sin otra causa

- dispareunia

Diagnóstico:

- Ante sospecha --> biopsia

- Estudios de extensión

- US pélvica

- TAC pélvico

Etapificación del cáncer de vagina.

Etapa 0

Carcinoma in situ

Etapa I

Localizado a vagina

Etapa II

Invasión tejidos adyacentes

Etapa III

Invade huesos de la pelvis

Etapa IVA

Invade vejiga o recto

Etapa IVB

Metástasis a distancia

Recurrente

Rebrote después de un año sin actividad

Modalidades de tratamiento:

- Cirugía

- Radioterapia

- Quimioterapia

Opciones quirúrgicas:

- Láser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0.

- Excisión local con 1 cm. de margen. Puede requerir

reconstrucción primaria o con aplicación de injerto de piel.

- Vaginectomía con formación de neovagina.

- Histerectomía radical.

- Excenteración pélvica parcial o total.

Tratamiento por etapas.

Etapa 0

Localizada

- Quimioterapia con 5FU - Cirugía

 

Multifocal

- Radioterapia

Etapa I

Escamoso

- Excisión amplia ó Vaginectomia + disección ilíaca + RT y QT

 

Adenocarcinoma

Histerectomía radical + RT y QT

Etapa II, III y IVA

 

Radioterapia radical

Etapa IVB

 

Paliación con RT y QT

TIPOS DE HISTERECTOMIA

PYVER I

Histerectomía simple extrafacial

No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma

pélvico).

PYVER II

(Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad

medial de los ligamentos cardinales y útero sacros. Incluye

linfadenectomía pélvica y retroperitoneal.

PYVER III

(Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección de

casi la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros y

el tercio superior de vagina.

PYVER IV

Histerectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteral

la arteria vesical superior (desde su origen) y los tres cuartos

de la vagina.

PYVER V

Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres

junto con vejiga.

 

Técnicas de reconstrucción.

Para realizar la reconstrucción de la vagina extirpada se pueden emplear varias técnicas.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Enfermedad de Paget.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): medic@atencionhispana.com

Sitio Web en Internet: www.atencionhispana.com

E-mail

 

ENFERMEDAD DE PAGET.

Aclaración:

Aquí se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad de Paget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismo nombre).

Es una manifestación paraneoplásica.

Células de Paget.

Células grandes con citoplasma pálido y núcleos irregulares

prominentes. Tienen coloración positiva al ácido peryódico de Shiff.

A veces se confunden con células de melanoma amelanótico pero mediante

inmunohistoquímica se puede identificar la presencia de ACE en las

células de Paget.

Tratamiento.

En general el tratamiento es de acuerdo a la

etapa del cáncer subyaciente (si lo hay). El tratamiento mínimo será

la resección amplia tridimensional del área afectada + radioterapia

(si no se descubre tumor).

Tabla: Factores que influyen en la persistencia ó recurrencia.

Factor

% de persistencia ó recurrencia

Márgenes Negativos

20%

Márgenes Positivos o dudosos

40%

Tumores diploides

45%

Tumores no diploides

55%DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease of the vulva.

Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.

 

Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe

hacer un tratamiento más agresivo.

La enfermedad de Paget se clasifica en:

Clasificación de la enfermedad de Paget.

Enfermedad de Paget de la mama

Pezón

Enfermedad de Paget extramamaria

-"Huesos" -Piel -Vulva -Vagina -Ano -Región perianal -Pene -Escroto

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA.

Se considera una diseminación hacia el pezón, de un ca ductal, a

travéz de los ductos mamarios.

1% entre los cánceres de la mama.

Síntomas:

- Eczema crónico del pezón

- descarga sanguinolenta

Mecanismo:

- Un cáncer de mama se disemina por vía intraductal hasta invadir

la piel del pezón

- 60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable

- 20% el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no

subareolar)

Factores pronósticos:

- Cuando no hay tumor palpable el pronóstico es mejor ya que son

raras las metástasis ganglionares

- El tumor palpable se asocia con metástasis ganglionares

axilares en 50% de los casos (con sobrevidas de 30% a 5 años)

Manejo:

Tras confirmar la presencia de cáncer con mastografía y CAAF (ó

biopsia) se hará el tratamiento que corresponde a la etapa del tumor.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.

Muy rara. Predomina en mujeres ancianas.

Afecta áreas con glándulas apócrinas como:

- Vulva

- Región perianal

- Escroto

- Piel (hacer série ósea pues se asocia 15% con sarcomas óseos)

- Huesos

- Vagina

- Ano

- Pene

Presentación clínica.

Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infección

por hongos.

Cuando hay dolor óseo hay que hacer estudios radiográficos pues

el 1% se asocian con un sarcoma óseo.

Enfermedad de Paget de la Vulva.

El área inflamatoria se presenta más frecuentemente en:

- labios mayores

- cuerpo perineal

- clítoris

Más común en mujeres ancianas, de raza blanca.

Se confunde con eczema o dermatitis de contacto.

Al contrario del Paget de la mama, sólo un 20% se asocia con cáncer.

De las que tienen cáncer 30% se asocia con otro tumor sincrónico ó

metacrónico.

En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glándulas de

Bartholin (glándula apócrina).

En 5% se asocia con cáncer de células transicionales de vejiga o

de uretra.

De la vulva la enfermedad puede diseminarse a:

- la región del pubis

- caderas

- vagina

- glúteos

- mucosa del recto

- mucosa del tracto urinario

Tratamiento.

EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesión (casi siempre es mayor de lo visible)

A veces requiere vulvectomía radical.

Los métodos de excisión superficial (Láser, crioterapia) no son

apropiados.

Enfermedad de Paget Anal o perianal.

Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto.

También requiere excisión amplia tridimensional.





 

 

 

Cáncer cérvico-uterino.

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncologo.
Sitio en internet: www.atencionhispana.com
e-mail: medic@atencionhispana.com

 

Etiología.

1917 Virulencia del Papiloma

1980 Partículas virales (Koilocito)

Hay mas de 70 tipos de virus del papiloma humano.

Los cancerígenos son los tipos 16, 18, 45 y 56

(16 y 18 tienen un 70% de relación con el CACU)

Período de incubación de 3 semanas hasta 8 meses.

90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.

Tipos histológicos.

Cáncer escamoso.

- Carcinoma verrucoso

- Carcinoma Papilar escamoso

- Tipo linfoepitelioma

Carcinoma verrucoso.

Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metástasis.

Se relaciona con el subtipo 6 del virus del papiloma. Tiene las

mismas características que el Carcinoma verrucoso de vulva y de

vagina.

Carcinoma Papilar escamoso.

Es una variante muy rara.

Se debe considerar un cancer invasor por lo que requiere siempre

conización como tratamiento mínimo.

Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma.

Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el

cérvix no se ha podido demostrar la presencia del virus de

Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cánceres de cérvix.

Adenocarcinoma.

Tiene varios tipos histológicos pero todos son DE MAL

PRONOSTICO. El tratamiento mínimo es histerectomía.

50% exofíticos (polipoide o papilar)

15% de las pacientes no tienen lesión visible por estar

ENDOCERVICAL ---> diseminación en BARRIL (mal pronóstico)

35% alargados o ulcerados

Table I - FIGO Staging for Cervical Cancer

Stage

Subdivisions

Extension

0

Carcinoma in situ

I

Confined to the cervix

Staging

IA1

Stromal invasion <=3mm* (depth), and <=7mm (width)

IA2

3mm< Stromal invasion <=5mm (depth), and <=7mm (width)

IB1

Clinical lesion size <=4cm, or preclinical lesion >IA2

IB2

Clinical lesion size >4cm

II

Beyond the cervix but not extending to pelvic wall

Staging

IIA

Vaginal involvement limited to upper 2/3

IIB

Parametrial invasion

III

Extension to pelvic wall, lower 1/3 vagina, or hydronephrosis

Staging

IIIA

Vaginal invasion extending to lower 1/3

IIIB

Extension to pelvic wall, or hydronephrosis related to tumor

IV

Bladder or rectal invasion, or extension beyond the true pelvis

Staging

IVA

Mucosal invasion of the bladder or rectum

IVB

Distant metastasis

 

*

Note: Measurements in mm indicates thickness of the tumor under the microscope.



Tabla 1: Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino.

AJC

FIGO

Definición

Tx

 

Tumor primario no puede ser demostrado

T0

 

No evidencia de tumor primario

Tis

0

Carcinoma in situ

T1A1

IA1

Invasión menor a 1 mm

T1A2

IA2

Invasión hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensión

T1B1

IB1

hasta 4 cms de diámetro

T1B2

IB2

Más de 4 cms de diámetro

T2A

IIA

sin extensión parametrial

T2B

IIB

con extensión parametrial

T3A

IIIA

invade tercio inferior de vagina

T3B

IIIB

invade pared pélvica o produce hidronefrosis

T4

IVA

invade mucosa de vejiga ó recto

T4

IVB

se extiende más allá de la pelvis verdadera (metástasis a distancia)

 

Precancerous

CIN 1

Low-grade intraepithelial lesion 

CIN 2

High-grade intraepithelial lesion 

Cancerous

CIN 3 or 0

Carcinoma in situ 

I

Carcinoma confined to the cervix 

Ia Microinvasive 

Ib All other 

II 

 

IIa No parametrial involvement 

IIb Parametrial involvement 

III 

 

IIIa No extension to the pelvic wall 

IIIb Extension to the pelvic wall 

IV 

 

IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder) 

IVb Spread to distant organ

 

TIPOS DE HISTERECTOMIA

PYVER I

Histerectomía simple extrafacial

No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma

pélvico).

PYVER II

(Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad

medial de los ligamentos cardinales y útero sacros. Incluye

linfadenectomía pélvica y retroperitoneal.

PYVER III

(Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección de

casi la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros y

el tercio superior de vagina.

PYVER IV

Histerectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteral

la arteria vesical superior (desde su origen) y los tres cuartos

de la vagina.

PYVER V

Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres

junto con vejiga.

 



Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION)

ETAPA

FACTORES

TRATAMIENTO

IA1

Paridad no satisfecha

Conización

IA1

Paridad satisfecha

Pyver I

IA2

 

Pyver I

IA2

invasión linfovascular

Pyver II

IA2

más de 1 cm de diámetro

Pyver III

IB1

 

Pyver III

IB2

 

Pyver III-IV

IIA

 

Pyver III-IV

IIB ó mayor

 

Ver tabla 2

 

No se justifican dos tratamientos radicales

ya que disminuyen la sobrevida

y aumenta la morbilidad

(se suman las morbilidades de cada procedimiento radical)

CON EL TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA) SE HA MEJORADO:

EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD

LA SOBREVIDA

CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL

CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICO

TRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX.

RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX.

The University of Miami experience.

Apoya lo reportado internacionalmente:

La HTA radical es un tratamiento adecuado para el Adenocarcinoma

de cérvix uterino etapa IB.

La HTA sola supera en resultados a la RT sola o a Qx + RT.

Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993)

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.

INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:

Tamaño tumoral de 4 cms o más

Invasión parametrial

Invasión vascular

Etapa IIB o mayor

La base de la quimioterapia es el CISPLATINO.

El objetivo de la QT NEOADYUVANTE:

Reducir el tamaño tumoral y el estadío clínico

para permitir la cirugía en pacientes que previamente

son inoperables por estar en etapas IIB o más

Se pretende disminuír el volumen de un tumor central o la

invasión parametrial.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU

BIP: bleomicina 30 uds día 1

cisplatino 50 mg/m2 día 2

ifosfamida 5,000 mg/m2 en día 2 + mesna 6 g/m2

Se repite el ciclo cada 21 días

BIC: bleomicina 30 uds día 1

carboplatino 200 mg/m2 en día 1

ifosfamida 2000 mg/m2 en días 1 a 3

se da un ciclo cada 21 días y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE

BOMP: bleomicina 10 uds día 1 y semanalmente

cisplatino 50 mg/m2 en días 1 y 22

vincristina 1 mg/m2 en días 1, 8, 22 y 29

mitomycina 10 mg/m2 día 1

se repite el ciclo cada 6 semanas

EN ADENOCARCINOMA:

5 FU 500 mg/m2 por 76 horas

doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas

cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas

Cáncer cérvico-uterino y embarazo.

MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.

 


Tabla II - Manejo del Cancer de Cervix en el embarazo.

Stage

Semanas 0-12 de gestacion

Semanas 13-24 de gestacion

Semanas 25-40 de gestacion

0

- Seguimiento hasta el parto.
- Colposcopia y Pap c/3 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses postparto.
- Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple.

- Seguimiento hasta el parto.
- Colposcopia y Pap c/3 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses postparto.
- Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple.

- Seguimiento hasta el parto.
- Colposcopia y Pap c/2-3 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses postparto.
- Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple.

IA1

- Seguimiento hasta el parto.
- Colposcopia c/1-2 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluate 2 meses postparto.
- Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia Simple.

- Seguimiento hasta el parto.
- Colposcopia c/1-2 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses postparto.
Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia simple.

- Seguimiento hasta el parto.
- Colposcopia c/1-2 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses postparto.
Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia simple.

IA2

- Sugerir HR + LP
- Opcion: Retrasar hasta madurez fetal.
- Colposcopia c/mes.

- Sugerir HR + LP
- Opcion: Retrasar hasta madurez fetal.
- Colposcopia c/mes.

- Retrasar Tratamiento hasta madurez fetal.
- Cesarea + HR + LP

IB1

- Sugerir HR + LP

- HR + LP
- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal.
- Colposcopia c/mes.

- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal.
- Cesarea + HR + LP

IB2 - IIA

- Sugerir HR + LP or RT*2

- HR + LP or RT*2
- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal.
- Colposcopia c/mes.*3

- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal.
- Cesarea + HR + LP vs parto + RT postparto

IIB - IVB

- Sugerir RT*2

- Sugerir RT*2
- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal.
- Colposcopia c/mes.*3

- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal.
- Cesarea.*4
- RT Postparto

 

*

Cesarea solo por indicaciones obstetricas.

*1

Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha.

*2

Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia.

*3

Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes.

*4

Emplear la incision "clasica".

LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica, RT = Radioterapia.






 

 

 

Tumores del cuerpo uterino.
Cáncer de endometrio.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Oncologo
Sitio en internet: www.atencionhispana.com
Correo: medic@atencionhispana.com

FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO.


Factor

Aumento del riesgo

Obesidad

 

>30 lbs

3 x

>50 lbs

10 x

Nuliparidad

2 x

menopausia tardía

2.4 x

Diabetes mellitus

2.8 x

hipertensión

1.5 x

Terapia de reemplazo ó Tamoxifeno

9.5 x

hiperplasia atípica compleja

29 x


El uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopáusica, por lo menos 2 veces al año, reduce grandemente el riesgo de cáncer de endometrio.
El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cáncer de endometrio.






CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.


Tipo de hiperplasia

Riesgo de progresión a cáncer (%)

Típica:

 

simple (quística sin atipia)

1

compleja (adenomatosa sin atipia)

3

Atípica:

 

simple (quística con atipia)

8

compleja (adenomatosa con atipia)

29




Síntomas.

·  hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación

·  disuria

·  dispareunia

·  dolor pélvico

Métodos de diagnóstico.

·  dilatación y curetaje

·  legrado uterino

·  Ultrasonografía: medición del eco endometrial

CANCER DE ENDOMETRIO
Clasificación del carcinoma endometrial.
Adenocarcinoma endometrioide

·  Papilar 80 %

·  Secretorio 2 %

·  Células ciliadas raro

·  Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 10%
Carcinoma mucinoso
Carcinoma seroso
Carcinoma de células claras
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
Tipos mixtos
Carcinoma misceláneo
Carcinoma metastásico


Etapificación de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cánceres del cuerpo uterino.


FIGO

Hallasgoz clínicos

I

Carcinoma confinado al cuerpo uterino

Ia

Utero < 8 cms

Ib

Utero > 8 cms

II

Involucra el cuerpo y el cérvix

III

Se extiende fuera del útero pero sin salir de la pelvis

IV

Invade vejiga, recto y/o más allá de la pelvis

CADA ETAPA SERA G1, G2 ó G3 SEGUN EL GRADO DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA:

 

G1

Bien diferenciado

G2

Moderadamente diferenciado

G3

Pobremente diferenciado



CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO.

ETAPA

CARACTERISTICAS

 

 

IA

Limitado al endometrio

IB

Invasión de menos del 50% del miometrio

IC

Invasión de mas del 50% del miometrio

IIA

Invade glándular endocervicales

IIB

Invade estroma cervical

IIIA

Invade serosa o anexos, ó citología (+)

IIIB

metástasis a vagina

IIIC

metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos

IVA

invade mucosa de vejiga o recto

IVB

metástasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales o ganglios inguinales (+)

Además será G1, G2 ó G3 según el grado de diferenciación tumoral.

 



FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO



El estado de ploidia y la fracción S están íntimamente relacionados al grado tumoral, a la recurrencia y a la mortalidad por cáncer endometrial.
Empobrecen el pronóstico:

·  Mayor estadío

·  mayor grado tumoral

·  aneuploidía

·  fracción S > 10 %






Factores pronósticos en cáncer de endometrio.

Etapa

sobrevida a 5 años

I

93.4%

II

72.9%

III

48.1%

IV

25.4%

 

Tratamiento cáncer endometrio.


Se dará adyuvancia a partir de la etapa IAG3 ó IBG2
HR = Histerectomía abdominal total + Salpingooforectomía bilateral + disección ganglionar ilíaca bilateral

Etapa

Manejo

I

HR + ADYUVANCIA (si procede)

II

HR + ADYUVANCIA

III

HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIA

IV

RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

Recurrente

RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

 

STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL SPREAD.
RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD TUMORAL:

·  para un sitio aparentemente normal

1% (3/302 bx)

·  para un sitio sospechoso

7% (3/44 bx)

·  para un sitio con tumor macroscópico

100% (35/35 bx)


Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostró tumor oculto POR LO QUE NO SE RECOMIENDA.
La laparotomía etapificadora clásica es suficiente para identificar a todas las pacientes con enfermedad extrauterina.

 

 

Cáncer gástrico.


Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO ONCOLOGO.
www.atencionhispana.com

ORGANISMOS INTERNACIONALES.

·        GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales

·        Grupo de Oncología Quirúrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncológico de la Cooperativa Oeste.

·        Grupo de Cáncer Gástrico de Inglaterra.



GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES:

·        PERIGASTRICOS:

o       1 Paracardiales derechos,

o       2 paracardiales izquierdos,

o       3 curvatura menor,

o       4 curvatura mayor (4a y 4b),

o       5 suprapilóricos,

o       6 infrapilóricos

·        EXTRA-PERIGASTRICOS:

o       7 arteria gástrica izquierda,

o       8 arteria hepática común,

o       9 arteria celíaca,

o       10 hílio esplénico,

o       11 arteria esplénica

 

·        SE CONSIDERAN METASTASIS:

o       12 hílio hepático,

o       13 retropancreáticos,

o       14 raíz mesentérica,

o       15 cólica media,

o       16 para-aórticos




SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS:

1.     CARDIAS

2.     FONDO

3.     CUERPO

4.     ANTRO



CLASIFICACION T.N.M.


T1 HASTA SUBMUCOSA
T2 HASTA SUBSEROSA
T3 SEROSA
T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES

N1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMS
N2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOS

M1 METASTASIS

 

Epidemiología.

HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMAL DEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS).

HISTOLOGIA.
EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.

 

Clasificación del cáncer gástrico por endoscopía.



Tipo I: Polipoide.
Tipo II: Fungante (lesión elevada de bordes bien definidos).
Tipo III: Ulcerado.
Tipo IV: Infiltrativo (Carcinoma difuso).

 

TRATAMIENTO.

EL PROCEDIMIENTO MINIMO ONCOLOGICO CURATIVO ES GASTRECTOMIA SUBTOTAL (para poderse llevar bien todos los ganglios perigástricos).
El margen mínimo de resección aceptado internacionalmente es de 5 cms.

GASTRECTOMIA SUB-TOTAL


PASOS:

1.     Realizar laparoscopía exploratoria buscando DATOS DE IRRESECABILIDAD:

o      Siembras peritoneales o en omento mayor

o      invasión de la serosa o estructuras adyacentes

o      metástasis hepáticas

o      ascitis con células malignas
(se debe hacer exámen citológico transoperatorio)

o      Despues se evaluará la invación al páncreas.

2.     Realizar INCISION DE CHEVRON Permite mejor exposición sobre todo al área sub-diafragmática y esplénica.

 

3.     Desinsertar el epiplón mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria cólica media en el mesocolon transverso.

4.     EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cáncer puede haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopía)

5.     Seccionar y ligar la arteria y vena gástrica izquierda lo más cerca de su origen posible

6.     Seccionar y ligar vasos gástricos cortos, separando el estómago del bazo, LO MAS CERCA DEL BAZO POSIBLE.
El bazo se puede preservar excepto en:

1.    cáncer en el fondo gástrico

2.     cáncer que involucra el bazo

7.     levantar el estómago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los epiplones

8.     Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la sección gástrica

9.     Seccionar el estómago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gástrico (gastrectomía subtotal). Dejar el muñón gástrico con clamps intestinales (SIN SUTURARLO).

10. hacer la sección a nivel del esófago (gastrectomía total) si el tumor está por encima de la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esófago

11. Levantar el estómago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno

12. Seccionar los vasos gástricos y gastro-epiplóicos derechos

13. exponer y seccionar el duodeno lo más distal posible entre puntos de reparo

14. cerrar el muñón duodenal con doble sutura

15. cerrar el muñón gástrico (en la gastrectomía subtotal) con DOS líneas de sutura empezando en el lado derecho del esófago (del lado de la curvatura menor) pero dejando los últimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno

16. realizar anastomosis gastro-yeyunal antecólica con doble línea de sutura, a 20 cms del ligamento de Treitz

17. poner puntos en jarreta en los vértices de la anastomosis

18. pasar sonda nasogástrica hasta yeyuno

19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producirá obstrucción más rápido (Billroth I)

 

QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO.

REGIMEN USADO

RESPUESTA PARCIAL

RESPUESTA COMPLETA

RESPUESTA TOTAL

SOBREVIDA MEDIA

FAM

40%

5%

45%

8 meses

FAMtx

58%

12%

70%

9 meses

EAP

42%

15%

57%

10 meses

ELF

41%

12%

53%

11 meses



El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%.
Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas.

Esquemas Propuestos.

PROTOCOLO

SOBREVIDA 5 AÑOS

CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU

27%

CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU

26%

CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA

21%

CIRUGIA + FAM

19%

CIRUGIA + EAP

29%



Se concluyó que la radioterapia tiene un papel mínimo en adenocarcinoma gástrico.
GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + cirugía + Quimioterapia.

 

Nuevas modalidades de Adyuvancia.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA.
Se ha utilizado en los últimos 15 años en Japón, con electrones de alta energía. Los estudios parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas.
TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy).
Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las células tumorales y así son destruídas selectivamente al activar la sustancia por la luz láser de baja intensidad.

Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO ONCOLOGO.
www.atencionhispana.com

 

Pancreático-duodenectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirugia de Tumores
Sitio en internet: www.atencionhispana.com

CANCER DE PANCREAS.
PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA.

La preservación pilórica permite una mejor función del tracto digestivo y la sobrevida y el índice de curación es igual al de la pancreato-duodenectomía estándar.

 


Indicaciones:

- tumores del ámpula de Vater
- tumores de la cabeza del páncreas
- tumores del colédoco
- tumores del duodeno


El carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de PEOR pronóstico pero siempre se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.
Tienen buena respuesta con cirugía:

- carcinoma de células de los islotes pancreáticos
- cistadenocarcinoma de páncreas


CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:

- invasión de estructuras VITALES adyacentes
- invasión de ganglios del hílio hepático
- invasión de ganglios del tronco celíaco
- metástasis hepáticas
- metástasis en serosas
- invasión del mesocolon transverso
- invasión del ángulo de Treitz


PASOS DE LA CIRUGIA:
- realizar incisión de Chevron bilateral


- explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad
- realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo hepático del colon)
- realizar maniobra de Kocher extensa
- determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD)
LIMITES DE LA RESECCION EN BLOQUE:
- Cápsula de Gerota derecha

- - -

- desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para visualizar el páncreas
- levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas, asegurarse de exponer bien la cabeza y cuello del páncreas.
- explorar: - ganglios del colédoco y el hepático común,

- ganglios supra-pancreáticos,
- de la arteria hepática,
- del tronco celíaco,
- de la arteria mesentérica superior y
- ganglios periaórticos



Si hay actividad macroscópica (ó microscópica) a éste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD
- realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para ver si el tumor invade los vasos mesentéricos superiores


Si están tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION Y RECONSTRUCCION VASCULAR.
- seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria hepática. A veces puede haber una arteria hepática derecha originándose de la mesentérica superior.


- disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos medios.
- buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a la arteria gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria hepática
- despegar mediante disección roma la vena porta detrás del duodeno
- despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas mediante disección roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del páncreas
- pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas
- seccionar el ligamento de Treitz
- pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores y por debajo de la raíz del mesenterio
- separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores seccionando y ligando las ramas arteriales cortas que hay a éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de páncreas.


- una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión duodeno-yeyunal con clamps intestinales
- ligar la arteria gastroepiploica derecha
- Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con clamps intestinales. CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!
- realizar COLECISTECTOMIA
- seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de la pieza
- colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la sección del cuello del páncreas
- Seccionar con bisturí el páncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el extremo del páncreas que quedará
- disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del páncreas hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentéricos superiores utilizando pinzas ángulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.


- se remueve el espécimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizan en el siguiente orden:

  1. pancreatico-yeyunostomía
  2. colédoco-yeyunostomía
  3. duodeno-yeyunostomía

 


- despegar un poco más el cuerpo del páncreas para poder hacer mejor la anastomosis
- suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cápsula del cuerpo del páncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el páncreas dentro de la luz del asa de yeyuno
- fijar el páncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que se dejaron en el cuerpo del páncreas


- colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que se avoca por yeyunostomía
- luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parte anterior de la cápsula del cuerpo del páncreas con seda gastrointestinal 3-0
- realizar la colédoco-yeyunostomía con puntos simples de prolene 4-0
- colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis
- realizar anastomosis duodeno-yeyunal










Sarcomas Uterinos.

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Especialista en tumores.
correo: medic@atencionhispana.com

 


Sarcomas uterinos.

Epidemiología.


3% de los cánceres uterinos

Etiología.


Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente, 10 a 15 años antes. Aún con dosis de radiación de 100 cGy.

Vías de diseminación


1) invasión local 2) hematógena

Marcadores tumorales.


Aún es discutido el uso del ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO y del CA-125.

Pronóstico.

En general todos los sarcomas tienen un mál pronóstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5 años.

Clasificación Histológica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari.
Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS según se originen en tejidos del útero o no.

Tipo histológico

Tumores más frecuentes

Sarcomas Puros

Leiomiosarcoma 20%
Sarcoma del estroma endometrial 15%
Tumor mesodermal mixto 10%

Sarcomas Mixtos

 

Tumor Mixto Mulleriano Maligno

20%

Sarcoma no clasificado

 

Linfoma Maligno

 




Etapificación de los Sarcomas uterinos.
Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino.
Como la mayoría se originan en el miometrio son ETAPA IC desde su inicio.

Etapificación tumores del cuerpo uterino. FIGO.

Ia

Limitado al endometrio

Ib

invasión <« miometrio

Ic

invasión >« miometrio

IIa

invasión glandular endocervical

IIb

invasión estroma cervical

IIIa

invade serosa,
anexos o
lavado peritoneal +

IIIb

invade vagina

IIIc

metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos

IVa

invasión de vejiga o recto

IVb

invasión fuera de la pelvis o
ganglios inguinales +

 

Factores pronósticos.


Estos indican si es necesario dar un tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia.

·  Grado de diferenciación. Grado 1 y 2 tienen 42% de sobrevida a 5 años. Grado 3 es indicación de tratamiento adyuvante.

·  # de mitosis por campo (> 5)

·  Etapa. I ----> sobrevida 53%, II ----> 9%


Leiomiosarcoma.


Se dan mas en pacientes nulíparas, post-menopáusicas, alrededor de los 50 años de edad.
En ultrasonografía:
Presentan focos necróticos, hemorrágicos y quísticos, con bordes no definidos.

Tumor mixto mesodermal.


Se relacionan con el antecedente de radioterapia pélvica previa.
Presentan el mismo cuadro clínico que el cáncer endometrial.
Se asocian también con los TECOMAS ováricos.
Puede responder a terapia hormonal.

Sarcoma del estroma endometrial.


Muy agresivo. Presenta más de 10 mitosis por campo.
Sobrevida global no mayor de 20% a 5 años.
Se recomienda siempre dar radioterapia adyuvante.
El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses.

Tumor Mixto Mulleriano Maligno


Es una asociación de ADENOCARCINOMA con SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL.
El más frecuente es el HOMOLOGO (CARCINO-SARCOMA)
Tiene diseminación linfática.
Típicamente crece y protruye por el oz externo del cérvix uterino.

Tratamiento.

 

Histerectomía abdominal total + salpingo-oforectomía bilateral + linfadenectomía pélvica bilateral + biopsia de ganglios paraórticos


La SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma (protege de recurrencia).
Radioterapia Adyuvante si hay indicación.
Terapia anti-estrogénica (varios de los sarcomas tienen receptores para progesterona.



 

Histerectomías.

DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA. CIRUJANO ONCOLOGO.
Internet: www.atencionhispana.com

Tipos de Histerectomías.

PYVER I

Histerectomía Simple Extrafacial.

  • No se tocan los planos faciales musculares del diafragma pélvico
  • Los parametrios y los ligamentos cardinales y utero sacros se seccionan lo mas medial posible
  • la vagina se secciona lo mas proximal posible

PYVER II

Wertheim.
Histerectomía radical modificada.
Se reseca:

  • la mitad medial de los parametrios
  • la mitad medial de los ligamentos cardinales y utero sacros
  • el tercio superior de vagina
  • se debe reconstruir el diafragma pélvico.

PYVER III

Meigs.
Histerectomía radical.
Se reseca:

  • la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica
  • la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros
  • el tercio superior de vagina

PYVER IV

Histerectomía radical extendida.
Se reseca:

  • la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica
  • la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros
  • el tejido periureteral (se esqueletizan los uréteres)
  • se seciona la arteria vesical superior desde su origen
  • los tres cuartos de vagina

 

PYVER V

 

Exenteración Pélvica parcial.

  • Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias con un conducto ileal).
  • Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se realiza colostomía)

Exenteración Pélvica total.


Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con conducto ileal y colostomía.

 

 



HISTERECTOMIA ABDOMINAL.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE EXTRAFACIAL CON PRESERVACION OVARICA.

1)      ·  Colocar sonda Foley

2)      ·  hacer asepsia de vagina con solución yodada

3)      ·  Poner posición de Trendelenburg moderada (preguntar si se podrá en caso de anestesia raquídea)

4)      ·  Hacer incisión media infraumbilical o incisión tipo Fannestiel amplia

5)      ·  Aislar con compresas húmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentos redondos

6)      ·  Utilizar el retractor auto-estático o el balfor con un rodete para dar una ligera elevación a nivel del pubis

7)      ·  Levantar el útero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, que abarquen los ligamentos redondos, ováricos y las trompas uterinas

8)      ·  Mantener todo el tiempo la tracción del útero para facilitar la visualización de los planos de clivaje

9)      ·  Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior para determinar si no hay tumoraciones irresecables

10)  ·  Abrir el peritoneo entre el ligamento redondo y la trompa uterina

11)  ·  Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del útero, sobre los ligamentos anchos

12)  ·  Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a la cúpula vaginal

13)  ·  Buscar y referir ambos uréteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilíaca común). El uréter esta adherido a la hoja peritoneal.

14)  ·  Separar los uréteres del peritoneo pélvico y seguir su trayecto distalmente hasta su entrada en el parametrio

15)  ·  Ligar los vasos ováricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar el ligamento propio del ovario y la trompa uterina.

16)  ·  Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el útero

17)  ·  Repetir todos estos pasos en el otro lado del útero

18)  ·  Incindir el peritoneo en el fondo de saco anterior

19)  ·  Separar con torunda montada el pliegue vésico-uterino, en la parte central (para evitar los plexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo de éste.

20)  ·  Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogástrica (ilíaca interna) y ligarla a éste nivel

21)  ·  colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cada lado del istmo uterino. CUIDADO con los uréteres. Se puede emplear seda 1 para las ligaduras en la pieza operatoria.

22)  ·  Incindir el peritoneo en el fondo de saco posterior

23)  ·  Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo de éste

24)  ·  Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 0

25)  ·  Colocar pinzas rectas a ambos lados del cuello uterino

26)  ·  Colocar pinzas en ángulo a nivel de vajina

27)  ·  Abrir la vagina y traccionarla colocando pinzas de Allis

28)  ·  Suturar la cúpula vaginal con vicryl 0

29)  ·  Luego suturar la cúpula a los ligamentos redondos

30)  ·  Verificar hemostasia

31)  ·  Se toman biopsias ganglionares si procede

32)  ·  Revisar la pieza operatoria (el útero extraído) para ver si no hay alguna estructura que paresca uréter

33)  ·  inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si no hay fugas por lesión vesical o de uréteres

34)  ·  Hacer las reparaciones necesarias si hubo lesión vesical ó ureteral

35)  ·  Peritonizar con sutura contínua con crómico 3-0

36)  ·  Lavar y cerrar herida operatoria por planos

 

 

 

Excenteración Pélvica.


Dr. Armando Antonio Rivas Valencia
Cirujano Oncólogo.
www.atencionhispana.com

Excenteración pélvica.
Morbilidad de 10 - 20%
Mortalidad menor al 5%
Técnicamente es mas fácil que una histerectomía radical.

Tipos de Histerectomías.

PYVER I

Histerectomía Simple Extrafacial.

  • No se tocan los planos faciales musculares del diafragma pélvico
  • Los parametrios y los ligamentos cardinales y utero sacros se seccionan lo mas medial posible
  • la vagina se secciona lo mas proximal posible

PYVER II

Wertheim.
Histerectomía radical modificada.
Se reseca:

  • la mitad medial de los parametrios
  • la mitad medial de los ligamentos cardinales y utero sacros
  • el tercio superior de vagina
  • se debe reconstruir el diafragma pélvico.

PYVER III

Meigs.
Histerectomía radical.
Se reseca:

  • la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica
  • la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros
  • el tercio superior de vagina

PYVER IV

Histerectomía radical extendida.
Se reseca:

  • la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de la pared pélvica
  • la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros
  • el tejido periureteral (se esqueletizan los uréteres)
  • se seciona la arteria vesical superior desde su origen
  • los tres cuartos de vagina

PYVER V

Exenteración Pélvica parcial.

  • Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias con un conducto ileal).
  • Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se realiza colostomía)

Exenteración Pélvica total.


Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con conducto ileal y colostomía.

 

Indicaciones:

Las indicaciones más frecuentes son el cáncer de colon y el cáncer cérvico-uterino.

·        Cáncer localmente avanzado sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pélvica

·        Cáncer recurrente, central, de menos de 5 cms de diámetro, sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pélvica



Evaluación pre-operatoria:

·        cardio-pulmonar

·        hepática

·        renal

·        nutricional

·        psicológica (del paciente y de su familia)


Todo esto requiere: urografía, TAC, enema baritado, colonoscopía.
Se debe preparar la rehabilitación post-operatoria.

PASOS DE LA EXCENTERACION PELVICA.

 

1.     Realizar preparación de colon 2 días antes (preferible el lavado mecánico)

2.     utilizar antibióticos profilácticos

3.     dibujar desde un día antes los sitios donde se dejarán los estomas (la colostomía y la ileostomía) con el paciente de pié.

4.     colocar sonda foley transuretral

5.     colacar el paciente en posición ginecológica con 5 a 10 grados de trendelemburg

6.     elevar un poco la pelvis colocando un rodete pequeño a nivel de la región lumbosacra

7.     hacer asepsia de la región abdominal, luego de la perineal. Limpiar con solución yodada intravaginal e intrarectal.

8.     Hacer un exámen pélvico bajo anestesia (para descartar irresecabilidad)

9.     Suturar los labios mayores y el ano con seda 0. El ano se cierra con una sutura en bolsa de tabaco.

10. Realizar laparoscopía diagnóstica para descartar criterios de irresecabilidad

11. Si no hay contraindicación para la cirugía se realiza una incisión media infra y ligeramente supra-umbilical.

12. Volver a buscar criterios de irresecabilidad: metástasis extrapélvicas, siembras peritoneales, metástasis ganglionares periaórticas o mesentéricas. Si hay duda se deberá enviar un estudio transoperatorio por congelación a patología.
NOTA: si hay ganglios afectados de tumor se abandona el procedimiento de excenteración, excepto en cáncer colorectal en donde mejora el pronóstico si se realiza la excenteración y la disección ganglionar.

13. Se colocan compresas húmedas para retraer las vísceras cefálicamente

14. Se coloca Balfoard con un rodete en el pubis para elevar la valva vesical

15. Se indicinde el peritoneo pélvico

 

16. Incindir el peritoneo pélvico primero en el punto donde el tumor esta más cercano a la pared pélvica para ver si está fijo a la pared o nó (esto es criterio de irresecabilidad). Tener cuidado de no confundir una fibrosis por radiación con una fijación pélvica.

17. Los puntos de referencia que sirven de límites para la resección son:

o       la bifurcación de la aorta

o       el punto donde los ligamentos redondos cruzan los vasos ilíacos externos

 

18. Luego se diseca el espacio pre-sacro con disección roma hasta palpar el coxis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular.

19. Luego se disecan los vasos ilíacos desde el cruce del uréter hasta la fosa obturatríz (ver disección ilíaca)

20. Se despega la vejiga del pubis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular del espacio prevesical. También tener el cuidado de ligar los vasos del plexo de Santorini.

21. Ligar y seccionar los vasos mesentéricos inferiores en su origen.

22. Ligar y seccionar en orden:

o       Vasos sacros medios

o       ramas de vasos ilíacos internos:

§       arteria vesical inferior

§       hemorroidal media

§       vasos pudendos internos

§       vasos obturatrices

 

23. Ligar y seccionar ligamentos redondos y ligamentos ováricos.

24. Seccionar el colon sigmoide y exteriorizar el extremo proximal por el sitio donde quedará la colostomía

25. No seccionar los uréteres hasta el final de la excenteración para evitar el derrame de orina en la cavidad pélvica y para poder monitorizar la diuresis durante todo el tiempo operatorio

26. Se continúa la disección sobre el músculo elevador del ano

27. Al tener toda la pieza liberada de las paredes pélvicas y fija solo en el centro se puede proceder a seccionar los uréteres 5 cms. por debajo del punto donde cruzan a los vasos ilíacos. A partir de éste momento es el punto de NO RETORNO.

 

 

28. Dibujar la incisión perineal. Preservar toda la piel que sea posible dejando márgenes adecuados para poder hacer el cierre perineal posteriormente sin que quede tenso.

29. Seccionar la piel CON ELECTROCAUTERIO (esto minimizará el sangrado)

30. Con el electrocauterio continuar la incisión perineal por planos en profundidad, utilizando como puntos de referencia el pubis, el isquion y el coxis, seccionando:

o       el tejido adiposo de la fosa isquiorectal

o       el rafé retro-rectal (lo que liberará el recto del coxis)

 

31. luego seccionar los músculos perineales

32. entrar a la pelvis por el espacio presacro

33. tensar el músculo elevador del ano con el dedo índice para poder seccionarlo con el electrocauterio lo más medial posible

34. En hombres, se identifica la uretra membranosa a nivel de la base del escroto (palpando la sonda foley), donde se secciona y se liga, lo que permite a su vez liberar el cuello vesical.

35. Entonces se continúa despegando la vejiga del pubis

36. Por último desprender la pieza del pubis seccionándola con el electrocauterio

37. Se saca la pieza y se verifica la hemostasia

38. Se aproximan los tejidos perineales y el tejido adiposo con vicryl 0 ó 1

39. Se coloca una mecha vaginal o mejor aún se coloca hemovac de dos ramales de 1/4 a travéz de incisiones separadas a nivel perineal.

40. Se realiza un flap del omento mayor para tratar de obliterar el hueco pélvico y peritonizar las paredes denudadas de serosa. También se puede utilizar una malla marlex (sobre todo si se aplicará radioterapia post-operatoria) para aislar el intestino del campo a ser radiado.

41. Se procede a realizar el conducto ileal con un segmento de 15 cms de íleon terminal (teniendo el cuidado de no tocar los últimos 20 cms antes de la válvula ileocecal). Por transiluminación verificar que el segmento tenga buena irrigación en su meso (al menos 2 arterias principales).

Rehabilitación post-operatoria.

Estos pacientes requerirán una actitud fuertemente positiva para salir adelante en el post-operatorio, por lo que necesitan apoyo por psicología, por la familia y por el médico. Además se requiere que halla una clínica de estomas en donde se le enseñe adecuadamente el manejo de sus estomas a éstos pacientes.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia
Cirujano Oncólogo.
www.atencionhispana.com

 

Cáncer de trompa uterina.



Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

 


Cáncer de Trompa de Falopio.

Datos importantes que hay que considerar.

Los gánglios paraórticos son el primer relevo ganglionar en:

 

Epidemiología.


Su incidencia es 1-2% de todos los cánceres ginecológicos.
Edad promedio de aparición: 55 años

Factores de riesgo.


No se conocen los factores de riesgo debido a lo raro que es éste tumor pero se ha mencionado la salpingitis tuberculosa.

Histología.


Es más frecuente encontrar tumores por metástasis (por cáncer de ovario, útero, endometrio, apéndice cecal).
El tipo más común de cancer primario de trompa uterina es el adenocarcinoma papilar seroso el cual se deriva de la mucosa de la trompa uterina.
Otros tipos histológicos muy raros: leiomiosarcoma, carcinoma de células transicionales.
A veces es difícil para el patólogo definir si el adenocarcinoma se originó en la trompa uterina o en el ovario. Para esto se emplean los Criterios de Hu:

 

Patrones de diseminación.

Son los mismos que para el cáncer epitelial de ovario aunque la vía línfática es importante en cáncer de trompa uterina (Tamimi y Figge). Primero hay metástasis a ganglios paraórticos que a ovario o a peritoneo. También a diferencia del cáncer de ovario, el cáncer de trompa uterina se origina en una víscera hueca y por eso el grado de invasión de la pared muscular es un factor determinante.

Etapificación.

Figo.

Tabla: Etapificación en cáncer de trompa uterina.

Ia

Afecta una trompa, invade hasta muscular

Ib

Afecta ambas trompas, invade hasta muscular

Ic

ademas invasión a serosa o ascitis maligna

IIa

invade útero ú ovarios

IIb

invade otros tejidos pélvicos

IIc

además invasión a serosa o ascitis maligna

IIIa

invade microscópica más allá de pelvis

IIIb

implantes abdominales de menos de 2 cms

IIIc

implantes abdominales de más de 2 cms
ó ganglios inguinales o retroperitoneales positivos

IV

metástasis a órganos distantes (hígado, derrame pleural)




Diagnóstico.

 

Cuadro clínico.

Muy semejante al de cáncer de endometrio o cáncer cérvico-uterino.

  1. El síntoma más común es descarga vaginal líquida (como agua "hydrops tubae profluens") y sangrado postmenopáusico
  2. Dolor pélvico
  3. Masa pélvica (que disminuye de tamaño después de una descarga vaginal)
  4. La edad promedio de presentación es 55 años


Esta tríada solo se observa en el 15% de las pacientes.

Manejo.


Igual que para cáncer epitelial de ovario.

Histerectomía total + salpingooforectomía bilateral
Además se realizará laparotomía etapificadora:

1.                Lavado peritoneal con estudio citológico

2.    Omentectomía parcial

3.    Triple biopsia ganglionar: ganglios pélvicos y paraórticos


El tratamiento es igual que para cáncer epitelial de ovario.

Factores pronósticos.


No se conocen con certeza debido a lo raro que es este tumor. Pero se estima que deben ser similares a los del cáncer epitelial de ovario.

Sobrevida.


SOBREVIDA GLOBAL = 40%
La sobrevida es mejor que para el cáncer epitelial de ovario y se debe a que se diagnostica en etapas más tempranas

Tabla: Sobrevida a 5 años de cáncer de trompa uterina por etapa

Etapa I< TD>

Etapa II< TD>

Etapa III< TD>

Etapa IV< TD>

 

Seguimiento.


Igual que en cáncer epitelial de ovario.









Cáncer epitelial de ovario.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Oncologo.
correo: medic@atencionhispana.com

Los tumores malignos del ovario se dividen de acuerdo al tejido que les dió origen en:

 

Cáncer Epitelial.

 

Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario.

IA

Limitado a un ovario, cápsula intacta, no ascítis

IB

Limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no ascítis

IC

Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)

IIA

Extensión a útero o trompa uterina

IIB

Extensión a otros tejidos pélvicos

IIC

Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)

IIIA

Implantes microscópicos abdominales, ganglios (-)

IIIB

Implantes macroscópicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-)

IIIC

Implantes macroscópicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ó ganglios inguinales (+)
La etapa III incluye metástasis superficiales hepáticas

IV

Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero intraparenquimatosa)

 

Tabla: Histología en cáncer epitelial de ovario.

Tipo histológico

Frecuencia

Seroso

42.2 %

Endometrioide

26.9 %

Mucinoso

10.0 %

Células claras

6.9 %

Indiferenciado

5.4 %

Patrón mixto

4.6 %

 

Diagnóstico.

 

 

Tabla: Marcadores tumorales en cáncer epitelial de ovario.

Marcador

Valor límite

Sensibilidad

Especificidad

Certeza diagnóstica

CA 125

65 U/ml

75.6 %

86.6 %

83.7 %

CA 19.9

40 U/ml

35.6 %

81.1 %

69.2 %

CA 15.3

32 U/ml

57.1 %

93.9 %

84.6 %

CA 72.4

3.8 U/ml

70.7 %

91.8 %

86.2 %

TATI

22 ng/ml

47.3 %

95.3 %

82.9 %


* SENSIBILIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado positivo en individuos enfermos
* ESPECIFICIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado negativo en individuos sanos
La sensibilidad y especificidad del marcador CA-125 es mayor en tumores no mucinosos.


Factores pronósticos.

 

Tamaño tumoral.

 


Factores pronósticos en cancer de ovario:

 

Tratamiento.


El objetivo del tratamiento quirúrgico es:

  1. Lograr la máxima resección posible
  2. etapificar con exactitud

 

Pasos de la CIRUGIA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA.

Segunda laparotomía (Second Look).


Son candidatas a segunda laparotomía las pacientes que cumplan con TODO lo siguiente:

 

Quimioterapia en cáncer epitelial.

Hay controversia, pero en lo que hay un concenso internacional es en lo siguiente:

 

 

Tumores del ovario. III parte.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Oncologo
correo: medic@atencionhispana.com

El cáncer de ovario puede originarse de células:

  1. Epiteliales
  2. Germinales
  3. Estromales
  4. Cordones sexuales



: Etiología.






TUMORES GERMINALES, ESTROMALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES DEL OVARIO.
Son el 5% de todas las neoplasias malignas del ovario. Al contrario de los tumores epiteliales generalmente son UNILATERALES.

Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario.

IA

Limitado a un ovario, cápsula intacta, no ascítis

IB

Limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no ascítis

IC

Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)

IIA

Extensión a útero o trompa uterina

IIB

Extensión a otros tejidos pélvicos

IIC

Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)

IIIA

Implantes microscópicos abdominales, ganglios (-)

IIIB

Implantes macroscópicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-)

IIIC

Implantes macroscópicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ó ganglios inguinales (+)
La etapa III incluye metástasis superficiales hepáticas

IV

Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero intraparenquimatosa)















 

Tipos histológicos en los tumores germinales. (OMS 1973).

 

Disgerminoma

Teratoma

  • inmaduro
  • maduro (quiste dermoide)
  • Monodermal (Struma ovari, carcinoide)

Teratocarcinoma

G1, G2, G3

Senos endodérmicos

Carcinoma embrionario

Choriocarcinoma

Poliembrioma

Indiferenciados

Mixtos

Gonadoblastoma



Tipos histológicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales. (OMS 1973).



A) Células estromales de la granulosa:

Tumores de la teca
Tumores de la granulosa
Tumor de células de los cordones sexuales con túbulos anulares
Fibromas-thecomas


B) Tumores de Células de Sertoli-Leydig:


Androblastomas:

Tumor de células de Sertoli
Adenoma de Pick

Ginandroblastoma
Tumor de células lipídicas
Tumor no clasificable

 

 

Diagnóstico.

- masa pélvica o abdominal
- ultrasonografía

Marcadores tumorales en tumores germinales del ovario

HISTOLOGIA

AFP

BHCG

Dysgerminoma

-

+

Teratoma inmaduro

+

-

Tumor de senos endodérmicos

+

-

Choriocarcinoma

-

+

Tumores mixtos

+

+



Otros marcadores útiles en cáncer de ovario son:

 

Tratamiento quirúrgico.


1) La laparotomía es amenudo DIAGNOSTICA
2) Salpingooforectomía unilateral (se logra la misma sobrevida que con SOB) excepto en disgerminoma puro el cual tiene una incidencia de bilateralidad de 15%
3) Siempre realizar etapificación quirúrgica:


4) En etapas avanzadas se debe tratar de realizar CITORREDUCCION OPTIMA

Quimioterapia.


Los tumores germinales son mas quimiosensibles que los epiteliales. SE DEBE UTILIZAR EN TODAS LAS PACIENTES EXCEPTO EN:

 

Esquemas de QT utilizados:


La QT en cáncer de ovario es a base de cisplatino:

BVP:


Kavanagh.

 

BEP:


Estos esquemas permiten preservar la función hormonal mas NO LA FERTILIDAD a la mayoría de las pacientes jóvenes.

Rango de curación:

- 95% para etapas I
- 75 % para etapas avanzadas

Segunda laparotomía (Second Look).

Debido a la alta sensibilidad de estos tumores a la Quimioterapia no se ha demostrado la utilidad de una segunda laparotomía en estos tumores y se prefiere aplicar una quimioterapia de segunda linea con taxanes y taxoles.

 

 

 

 

Parotidectomía.



Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
www.atencionhispana.com



Tomografía mostrando tumor parotídeo.

 

PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.


En realidad debería llamarse DISECCION DEL NERVIO FACIAL.
Para esta cirugía se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA VASCULAR. También se deberá tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en el caso eventual de una lesión del nervio facial.

Pasos de la cirugía.

1.     Indicar tricotomía tres centímetros alrededor de la oreja

2.     Colocar el cuello en hiperextensión y rotación contralateral

3.     Dar un punto con seda 0 en el lóbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y posteriormente.

4.     Dibujar la incisión con azul de metileno

5.     Hacer incisión vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla hacia el mastoides y luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisión en huzo.

6.     Disecar colgajo cutáneo-adiposo anterior hasta el nivel del músculo masetero (hasta exponer el borde anterior de la parótida)

7.     Disecar colgajo cutáneo-adiposo posterior hasta el borde medial del esternocleidomastoideo. Se debe visualizar: la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo, la punta del mastoides, los arteria y vena facial, el nervio gran auricular y el vientre posterior del músculo digástrico.

8.     Incindir la fascia parotídea a nivel del borde anterior del ECM

9.     Levantar la cola de la parótida

10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL.

11. Separar la parótida de la porció cartilaginosa del conducto auditivo externo y del mastoides. Hacer hemostasia cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales.

12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el surco que se forma entre estas dos estructuras). A este nivel separar la parótida con disectores finos.


NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que está 5 mm medial al mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen el conducto auditivo, la punta del mastoides y el borde del vientre posterior del digástrico.
Las ramas del nervio facial que encontraremos en la disección son:

1.     RAMA CIGOMATICO-TEMPORAL, la más superior

2.     RAMA CERVICOFACIAL Con las ramas:

§       BUCAL

§       DEL BUCCINADOR
Entre ambas pasa el ducto de Stensen

3.     RAMA CERVICAL


Estas ramas se disecan de la última (la rama cervical) a la primera (rama cigomático-temporal).

13. Identificar una de las ramas y luego seguir ésta en forma retrógrada para encontrar el tronco del nervio facial si el tumor no permite encontrar el tronco de primero.

14. Retraer la glándula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y diseminar. Colocar las pinzas o cualquier otro separador sólo en tejido sano de la glándula.

15. Disecar la rama cervical del nervio facial

16. Retraer entonces el lóbulo superficial de la glándula medialmente y hacia arriba

17. Disecar la rama cérvico facial (de en medio) hasta su bifurcación en rama bucal y del buccinador. En medio de éstas identificar el ducto de Stensen

18. Ligar y seccionar el ducto de Stensen

19. Disecar ramas cigomática y temporal

20. Si están tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deberá realizar PAROTIDECTOMIA TOTAL resecando las ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran auricular

21. Siempre después de la cirugía habrá parálisis facial motora del lado operado pues el nervio queda contusionado, por lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el post-operatorio para ayudar a la recuperación del nervio facial.

22. Es correcto comprometer los márgenes de resección del tumor con tal de preservar el nervio facial. En estos casos se dará radioterapia post-operatoria.

 

PAROTIDECTOMIA TOTAL.

1.     Realizar los mismos pasos que en la parotidectomía sub-total

2.     Resecar el lóbulo profundo de la glándula una vez resecado el lóbulo superficial, disecándolo del nervio facial y sus ramas mediante disección roma.

3.     se va levantando cada rama del lóbulo profundo con mucho cuidado

4.     Luego se diseca el borde más profundo de la glándula el cual da hacia el espacio parafaríngeo

5.     En el espacio parafaríngeo la glándula se encuentra en íntima relación con:

o       ramas de los vasos maxilares internos

o       el plexo venoso pterigoideo

Por eso debe hacerse disección roma, con visión directa y con disectores finos bien comprimidos.

6.     Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por incisión separada

7.     Cerrar la incisión con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel.

8.     El drenaje se retira a los 2 ó 3 días post-operatorios.

 

 

Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio.


La radioterapia post-operatoria está indicada en:

·        Tumores de alto grado de malignidad

·        Tumores de bajo grado con márgenes positivos

·        Tumores mixtos benignos que se han resecado por segunda vez por recurrencia

 

Complicaciones post-operatorias:

·        Parálisis facial

·        Fístula salival (sobre todo si no se ligó el conducto de Stensen en la parotidectomía superficial)

·        Trastornos gustatorios (suelen ser temporales)



Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
www.atencionhispana.com

 

 

 

 

 

 

 

 

Tiroidectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano espacialista en tumores y cancer
correo: medic@atencionhispana.com

SCORE DE AGES:

·        A = edad > 40 años da 1 punto

·        G = grado histológico de diferenciación
bien diferenciado 1 punto
moderado o bajo 2 puntos

·        E = extensión extratiroidea da 1 punto

·        S = tamaño x 0.2



Si es mayor de 4 implica alto riesgo
Si es mayor de 6 implica mal pronóstico
Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL.

 

TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL


INDICACION:


Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor
Tumores benignos
Tumores en el istmo
En el lóbulo contralateral por sospecha de multicentricidad
AGES - 4 (90% de los pacientes)

 

PASOS DE LA CIRUGIA:


SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN EL OTRO SI ES NECESARIO

1.     Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensión

2.     Pedir 20° de Trendelemburg

3.     Marcar la línea media del cuello con azul de metileno

4.     Marcar con una seda el sitio de la incisión (debe quedar la misma distancia a ambos lados de la línea media)

5.     Incindir en collar en la línea de Langer 1 dedo arriba de la unión manubrio-esternal (incisión de Kocher) hasta ver las venas yugulares anteriores.

6.     Disecar el flap superior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del cartílago tiroides utilizando 5 murphys para traccionar el flap

7.     Tomar el flap por la grasa subcutánea, NO por el borde de la piel

8.     Disecar el flap inferior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del manubrio esternal utilizando 5 murphys para traccionar el flap

9.     Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el esternón

10. Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos

11. Incindir la línea media en la fascia de los músculos pre-tiroideos desde la escotadura del cartílago tiroides a la escotadura del manubrio esternal

ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS:


ESTERNOHIODEO
ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lóbulo tiroideo. En su borde lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia arriba).

 

12. Disecar con disección ROMA los músculos pre-tiroideos para separarlos del lóbulo tiroideo. Cuidado al disecar detrás del esterno-tiroideo.

13. Seccionar los músculos pre-tiroideos si están tomados por el tumor, dejándolos adheridos a la glándula

14. Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo contralateral si solo se desea explorar el lóbulo contralateral. BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectomía.

15. Separar los músculos lateralmente para exponer el lóbulo a resecar. Esto funciona en tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE EN CANCER.

16. Seccionar ambos músculos pre-tiroideos lo mas cefálico posible. CUIDADO CON LA VENA YUGULAR (retraerla con separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del esternotiroideo.

17. Seccionar nuevamente el músculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior tiroideo para exponer mejor el polo superior.

18. Liberar en el borde lateral los músculos pretiroideos para poderlos retraer mejor.

19. Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE.

20. Visualizar si el nervio laríngeo inferior es NO-RECURRENTE en cuyo caso acompaña a la arteria tiroidea inferior.
EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto más oblícuo (no va en el surco traqueo-esofágico), ya que rodea la arteria subclavia (que está más lateral). El el lado izquierdo el trayecto es más vertical pues rodea el ductus arterioso. Una pequeña lengueta de tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No siempre existe.
LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrás o rodear con sus ramas al nervio recurrente. En el punto en donde penetra en el músculo crico-tiroideo es donde entra a la laringe el nervio recurrente. Allí también se encontrará la glándula paratiroidea superior.


EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lóbulo tiroideo. Es el ligamento suspensorio del tiroides y envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el músculo cricotiroideo. Tiene una pequeña arteria y vena que si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionará el nervio), solo aplicar presión leve ó Gelfoam.

 

21. Retraer medialmente el lóbulo tiroideo y lateralmente la arteria carótida y la vena yugular interna

22. Disecar abriendo la tijera ó con disectores por detrás del lóbulo tiroideo hasta visualizar las glándulas paratiroideas y el nervio recurrente laríngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.

GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR:

Se visualiza primero pues está anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria tiroidea inferior.

 

23. NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el nervio recurrente.

24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior

25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glándulas paratiroides.

26. Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la tráquea)

27. Seccionar el istmo tiroideo

28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y separarlos del nervio laríngeo externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL.

EL NERVIO LARINGEO EXTERNO

es rama del laríngeo superior, inerva el músculo crico-tiroideo. Su lesión no permite tensar las cuerdas vocales. Puede correr junto con los vasos del polo superior.

29. Ligar lo más distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA CAPSULA disecándolos con una pinza en ángulo.

 

30. Colocar murphys rectas en toda la periferia del lóbulo tiroideo.

31. Seccionar en forma circunferencial la cápsula

32. Colocar en forma subsecuente más murphys en la substancia tiroidea.

33. Ligadura de las pinzas al retirar el lóbulo tiroideo.

34. Cerrar la cápsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lóbulo resecado.

35. Sutura de los músculos pretiroideos seccionados

36. Afrontar músculos pretiroideos en la línea media

37. Colocación de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio esternal en la línea media.

38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradérmica. Las grapas se pueden aflojar al tercer día post-operatorio y retirarlas al 5to día.

 

 

TIROIDECTOMIA TOTAL

 

INDICACIONES:

 

·        Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectomía total

·        Tumores malignos + 2 cms

·        Tumor con compromiso de la cápsula

·        AGES + 4



El procedimiento abarca: Hemitiroidectomía con istmectomía y remoción del lóbulo piramidal + disección del nivel 6.
Si el nivel 6 es positivo a metástasis ganglionares deberá hacerse disección selectiva de niveles 2, 3 y 4.

·  Realizar laringoscopía si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra cirugía de cuello previa (para ver si no hay compromiso de la movilidad cordal desde antes de la cirugía)

PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL:


(SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL)

1.     Disecar las paratiroides de la glándula tiroidea dejándoles pedículo vascular. Si están muy anteriores y no se puede dejar pedículo enviar una para biopsia por congelación y si se confirma que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo.

2.     Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios lugares del esternocleidomastoideo.

3.     Remover todo el lóbulo tiroideo con su cápsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra paratiroides.

INDICACIONES POST-OPERATORIAS:

·        Vigilar por
Chevostek:
Trousseau:

·        Control de calcemia por laboratorio

·        gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio sérico a las 24 hs y si es menor de 7 dar 10 gr de calcio c/d.

·        vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente día

·        alta a las 48 horas con:

 

o      carbonato de calcio 5 ó 10 grs vía oral c/d

o      Oxido de Magnesio 140 grs 3vd

o      vitamina D
Todo durante 4 semanas.

·        El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana después quitar gradualmente el calcio oral 1 gr. cada día
Si el paciente es sometido a radioterapia:

·        carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas después de finalizado el tratamiento

 

 

COMPLICACIONES:

 

·  RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE

·  INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO

·  HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO

·  HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA

·  FORMACION DE QUELOIDE

·  SEROMA

·  NEUMOTORAX IATROGENICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mastopatía Fibroquística.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia)
correo: medic@atencionhispana.com

PROCESOS DISPLASTICOS NO TUMORALES DEL SENO.

Mastopatía fibroquística.


Se da en el 50% de las mujeres.
Algunos autores la consideran un cambio normal del seno.

 

Sinónimos:

 

 

Epidemiología.

Más frecuente en mujeres entre los 25 y 45 años de edad.
50% de las mujeres la desarrollarán.

 

Etiología.

 






Entre las teorías de la etiología de la MFQ están:

 

 

Patología.


Hay una hiperplasia y proliferación del epitelio de los ductos mamarios y del estroma que ocasiona dilataciones y formaciones quísticas dentro de éstos.

La estimulación estrogéncia aumentada hace que los lóbulos mamarios produscan más secreciones que lo que los tejidos pueden absorver. Entonces se distienden los ductos mamarios terminales e intralobulares y se generan pequeños quistes y áreas de inflamación y fibrosis.

 

Cuadro clínico.


Hay proliferación del tejido conjuntivo y múltiples quistes de contenido amarillento u ocre de hasta 4 ó 5 cms de diámetro que se pueden drenar con el CAAF.

Como los ductos son muy inervados, éstas dilataciones quísticas pueden ser muy dolorosas (de allí el nombre de mastodinia), sobre todo cerca del período menstrual en que se ponen más turgentes por la producción de calostro.

Puede haber uno o varios nódulos de tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables.

 

Otras presentaciones:

QUISTE DE BLOODGOOD ó QUISTE AZUL.
A veces se manifiesta como un único quiste unilateral grande que a simple vista tiene un color azulado.


ADENOSIS ESCLEROSANTE.
Es otra forma de mastopatía fibroquística en donde hay una mayor proliferación del componente mioepitelial lo que da una FALSA IMAGEN DE CARCINOMA.

 

Diagnóstico.

 

Quiste Azul.



Bases del diagnóstico:




 

 

 

Tratamiento.

 

  1. DIETA. Libre de grasas y de metilxantinas.
    Esto implica quitar:
    • Todos los alimentos negros
      • Café
      • Refrescos de Cola
      • Té negro
      • Chocolate
    • Semillas que producen aceite:
      • Nuez
      • almendra
      • Pepitoria
      • cacahuate

 

  1. EJERCICIO. Que aumente el consulmo de oxígeno, al menos 20 minutos 3 veces por semana
  2. TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS.
  3. Analgésicos anti-inflamatorios
  4. Diurético (preferiblemente espironolactona 50 mg/día) en el período perimenstrual para disminuír la turgencia de los lóbulos mamarios
  5. Terapia hormonal (puede ser de dos tipos):
    • Disminuyendo el efecto de los estrógenos (lo más recomendable) con TAMOXIFEN 20 mg/día o con sustancias similares.
    • Aumentando el efecto de la progesterona con PROVERA 5mg en período perimenopáusico ó con DANAZOL 600 mg/día por 6 meses. Pero puede dar efectos androgenizantes.

 

  1. Suplemento dietético con caseinato de yodo diatómico ó con yodo elemental 70 mcg/Kg por 4 meses (excepto en alérgicos al yodo)
    inicialmente aumenta el dolor del seno pero si se continúa el tratamiento se corrigen las alteraciones patológicas

    Krouse TB, Eskin BA, Mobini J. Age-related changes resembling fibrocystic disease in iodine-blocked rat breasts. Arch Pathol Lab Med 1979; 103:631-4
    Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill L. Iodine replacement in fibrocystic disease of the breast.     Canandian J Surg 1993; 36:453-60

  2. Beta-carotenos 100,000 UI/día por 6 meses
  3. Vitamina E 400 UI/día por 6 meses

 

 

 

 

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia)
correo: medic@atencionhispana.com

INCIDENCIA.
Para la mola hidatidiforme en forma global es de 1/1000 embarazos

·        8 a 10% serán malignas

·        3% serán coriocarcinoma

·        1% tumor trofoblástico placentario





Incidencia según raza:


BLANCA > NEGRA
JUDIA > EUROPEA > LATINOAMERICANA
CHINA > INDICA > AFRICANA



Incidencia por edad:


Más frecuente en primigesta joven o añosa.



 

 

 

 

CLASIFICACION

 

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

Primaria

Mola
Coriocarcinoma
Tumor del sitio placentario

.

Secundaria

Persistencia

No metastásica

alto grado
bajo grado


Metastásica

alto grado
bajo grado

Secundaria

Recurrencia

No metastásica

alto grado
bajo grado


Metastásica

alto grado
bajo grado






DEFINICIONES

 






Neoplasia trofoblástica gestacional comprende (en orden de menor a mayor agresividad):

·        MOLA COMPLETA
Condición diploide con dos juegos de cromosomas del padre. En el estudio patológico hay vellosidades trofoblásticas hidrópicas, conectadas por puentes de sincito y citotrofoblasto.
Puede deberse a:

1.    Duplicación de la esperma masculina haploide 90% de los casos

2.    Fertilización por dos espermatozoides 4 - 8% de los casos

3.    Puede haber fetos normales y hasta gemelos que son clones del padre



·        MOLA INCOMPLETA ó PARCIAL (1 - 3%)
Se retiene el material genético materno (condición triploide). Es más agresiva.

·        MOLA INVASIVA.
Aun más agresiva. Invade profundamente el miometrio pudiendo comprometer todo el espesor del mismo (por lo que puede causar ruptura uterina). Tiene vellosidades coriónicas. Puede metastatizar a cervix, vulva, vagina y pulmón.
Puede progresar a Coriocarcinoma.

·        CORIOCARCINOMA
Tumor maligno de crecimiento rápido e invasivo. Invade miometrio y no tiene vellosidades coriónicas. Siempre se origina de una mola completa. Hay citotroflobasto pleomórfico en el exámen patológico.

·        TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO (PSEUDOTUMOR TROFOBLASTICO ó TIP)
Es una forma rara de presentación de la enfermedad trofoblástico. Solo se han descrito alrededor de 74 casos en la literatura mundial. Se manifiesta como un tumor de crecimiento lento que puede aparecer varios años después de un embarazo normal, un aborto o una mola completa. Es más agresivo y resistente a la quimioterapia. El tumor trofoblastico placentario se puede considerar un subtipo de la neoplasia trofoblástica gestacional. En patología se observa tejido trofoblástico de la placenta que carece de vellosidades e infiltra la decidua, el miometrio y las arterias espirales.

·        MOLA PARCIAL TUBARIA
De localización tubárica.

 



Histopatología.

·        Proliferación trofoblástica

·        Pérdida de la organización de las vellosidades (del cito y sincitotrofoblasto)

·        A la microscopia elecrónica se ha determinado que las células infiltrantes se derivan del trofoblasto placentario





Factores de riesgo.

1.     Primigesta joven o añosa (menor de 15 o mayor de 40 años)

2.     El riesgo es 400 veces mayor en primigesta menores de 50 años

3.     Raza blanca

4.     Historia de mola previa (riesgo es 13.3 veces el normal)

5.     Historia de embarazo ectópico o de aborto espontáneo

6.     El coriocarcinoma es 1500 veces más frecuente en mujeres con el antecedente de enfermedad molar.




Cuadro Clínico.

 

1.     Se manifiesta en el primer trimestre

2.     Sangrado transvaginal de diversos grados

3.     El tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional (puede ser mayor o menor que lo que corresponderia)

4.     Hiperemesis y toxemia

5.     Salida transvaginal de las vesículas

6.     Evacuación espontánea de la mola

7.     La primera manifestación puede ser por las metástasis pulmonares, ó las metástasis a cérvix o vagina.

8.     Con la evacuación de la mola las metástasis pueden involucionar.

 

De acuerdo al tipo de enfermedad molar:

MOLA INCOMPLETA

·        Sangrado transvaginal en el segundo o tercer trimestre (después de las 23 semanas de gestación)

·        Niveles de HGC mayores a 100,000 UI/L

 

MOLA INVASIVA

·        Sangrado importante semanas después de la evacuación de una mola

·        Dolor abdominal y shock por hemorragia intraperitoneal secundaria a perforación uterina

·        Puede haber hematuria o hemorragia rectal por invasión

 

CORIOCARCINOMA

·        Se manifiesta como sangrado vaginal o rectal uno o varios años después de la evacuación de un embarazo molar.

·        Hay dolor y tumor abdominal.

·        En el 25% la manifestación inicial puede ser por las metástasis a distancia:

1.    metástasis pulmonares

2.    tumores púrpura en la piel(mets cutáneas)

·        TIROTOXICOSIS

 



Diagnóstico.

 

ULTRASONOGRAFIA

Tamaño uterino que no corresponde a la edad gestacional. Ausencia de movimiento cardiaco fetal. Patrón ecogénico con presencia de vesiculas semejantes a "gajo de uvas" ó "panal de avejas".

RADIOGRAFIA DE TORAX

·        múltiples nódulos redondeados

·        un nódulo único

·        patrón miliar

·        datos de hipertensión pulmonar



GONADOTROPINA CORIONICA

Polipéptido de 37 KDa que consta de 2 subunidades. Tiene una vida media de 24 - 36 horas.
En la enfermedad molar suele estar en niveles superiores a las 80,000 UI/L en orina.
En mola incompleta suele estar por arriba de las 100,000 UI/L.
Su fracción Alfa es muy semejante a la TSH y LH.
Se puede determinar en LCR y si es mayor de 1/60 del valor sérico esto sugiere que hay metástasis en el SNC.

 



Manejo:

 

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL:

·        EVACUACION DE LA MOLA MEDIANTE ASPIRACION

TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO:

o      RESECCION QUIRURGICA COMPLETA DEL TEJIDO TUMORAL

o      SEGUIMIENTO CON MEDICIONES TRIMESTRALES DE BHGC


 



SEGUIMIENTO


SE HACE EL SEGUIMIENTO CADA MES HASTA QUE SE NEGATIVICE LA BHGC.
LUEGO SE PUEDE ESPACIAR HASTA COMPLETAR 1 AÑO DE SEGUIMIENTO.

BHGC


SIEMPRE SE DEBE TENER UNA DETERMINACION PREVIA A LA EVACUACION.
TRAS LA EVACUACION TARDA 2 DIAS EN BAJAR LOS NIVELES.
ENTONCES SE DEBE HACER DETERMINACIONES A LOS 7, 14 Y 21 DIAS EN ORINA.
AL BAJAR LOS NIVELES DE DEBE SEGUIR LAS DETERMINACIONES EN SANGRE CADA SEMANA HASTA QUE SE HALLAN OBTENIDO 3 VALORES NEGATIVOS.


Quimioterapia.


METOTREXATE.
ciclos de 5 días cada 2 semanas
0.4 mg/kg IM por día (20 a 25 mg IM c/día)

 

Disección radical de cuello y disecciones selectivas de cuello.

DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA.
CIRUJANO ONCOLOGO. Especialista en tumores y cancer.
correo: medic@atencionhispana.com

DISECCION RADICAL DE CUELLO.


DISECCIONES CERVICALES.
(Ver artículo sobre la nomenclatura moderna de las disecciones radicales).
El vaciamiento linfoganglionar de cuello puede hacerse:

·        con la técnica ABLATIVA (el vaciamiento radical)

·        con la técnica FUNCIONAL ó CONSERVADORA
(vaciamiento selectivo) en la que se preserva ya sea el nervio espinal, la vena yugular interna y/o el músculo esternocleidomastoideo.


La preservación del nervio espinal casi siempre es factible, ya que sólo está justificada cuando el nervio está tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la caída del hombro con importante trastorno funcional y estético.
En ninguna de la técnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del tejido linfático.
La disección radical clásica fué descrita por primera vez por Crile en 1906 y fué popularizada después por Martin.
Fué hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Suárez, propuso por primera vez la disección selectiva conservadora de cuello.
En los pacientes radiados se debe evitar al máximo las incisiones sobre el trayecto de los grandes vasos (ya que amenudo hay mala cicatrización y éstos pueden quedar expuestos). Ver incisiones de Conley (G) y clásicas (A).

NOMENCLATURA ESTANDAR (1988).


Usaremos la nomenclatura establecida por el COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO. Se apoya en que la disección radical de cuello es el procedimiento fundamental de donde se derivan todos los otros tipos de disecciones.
El término "DISECCION MODIFICADA" implica la preservación de una o más estructuras no linfáticas.
El término "DISECCION SELECTIVA" implica la preservación de uno o más grupos ganglionares.
El término "DISECCION EXTENDIDA" implica la remoción de una o más estructuras linfáticas o nó linfáticas adicionales a las de la disección radical de cuello estándar.

Los grupos ganglionares que se deben resecar en una disección radical standar son los de los niveles I a V. Ver ilustración.

 

Límites de los diferentes niveles ganglionares.


NIVEL I. Suprahioideo.
Incluye ganglios submentonianos y submandibulares.

·        Vientre posterior del digástrico

·        Cuerpo del hioides

·        Línea media

·        Cuerpo de la mandíbula

Se debe remover toda la glándula submandibular.




NIVEL II. Yugular superior.

·        Base del cráneo

·        Bifurcación de la carótida

·        Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo

·        borde lateral del músculo esterno-hioideo




NIVEL III. Yugular medio.

·        Bifurcación de la carótida

·        Cruce del músculo omohioideo

·        Borde posterior del esternocleidomastoideo

·        borde lateral del músculo esterno-hiodeo




NIVEL IV. Yugular inferior.

·        Cruce del músculo omohioideo

·        Clavícula

·        Borde posterior del esternocleidomastoideo

·        Borde lateral del músculo esterno-hiodeo




NIVEL V. Triángulo posterior.
Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa.

·        Borde anterior del músculo trapecio

·        Borde posterior del esternocleidomastoideo

·        clavícula.




NIVEL VI. Compartimiento anterior.
Ganglios peritiroideos, paratraqueales, ganglios de los surcos traqueo-esofágicos y precricoideos (delfiano)

·        Hueso hioides

·        Manubrio esternal

·        Carótidas.








TERMINOLOGIA ACEPTADA.


DISECCION RADICAL DE CUELLO.

DISECCION RADICAL MODIFICADA DE CUELLO

Se debe detallar las estructuras no linfáticas que se preservaron



DISECCION SELECTIVA DE CUELLO.

Puede haber:

·        DISECCION SUPRA-OMOHIODEA

·        DISECCION POSTERO-LATERAL

·        DISECCION LATERAL

·        DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR



DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO.

 

LIMITES DE LAS DISECCIONES.

 

DISECCION RADICAL DE CUELLO.

Se resecan los niveles ganglionares I a V.

Límites:

·        Borde inferior del cuerpo de la mandíbula

·        Clavícula

·        Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral

·        Borde anterior del músculo trapecio



DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.

Se resecan los niveles ganglionares I a III.

Límites:

·        Borde inferior del cuerpo de la mandíbula

·        borde posterior del esternocleidomastoideo

·        vientre superior del omohioideo

·        Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral



DISECCION POSTERO-LATERAL.

Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la región del cuero cabelludo o de la nuca.

Límites:

·        vientre posterior del digástrico

·        Borde anterior del músculo trapecio

·        clavícula

·        región occipital



DISECCION LATERAL.

Se resecan los niveles II a IV.

Límites:

·        Borde lateral del esternohiodeo y hueso hiodes

·        vientre posterior del digástrico

·        borde lateral del esternocleidomastoideo

DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.

Se emplea en cáncer de tiroides. Reseca el nivel VI exceptuando ganglios parotídeos:

·        ganglios pretraqueales

·        ganglios paratraqueales

·        peritiroideos

·        precricoideos (Delfianos)



Límites:

·        hueso hiodes

·        manubrio esternal

·        arterias carotidas comunes a cada lado



 

PASOS DE LA DISECCION RADICAL.



- Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con un rodete bajo los hombros y con la cabeza rotada en sentido contralateral.

- Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello.

- Incisión clásica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes radiados también (MacFee). Si se va a realizar laringectomía también hay que prever no dejar la incisión muy cerca de la traqueostomía.

- Levantar colgajos hasta los límites de la disección a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR nos indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con disección cortante realizando tracción y contra-tracción.

- Incindir la fascia cervical superficial dibujando los límites de la disección:

·        2 cms debajo del contorno de la mandíbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales.

·        se atravieza horizontalmente la región parotídea

·        se sigue vertical sobre el músculo esternocleidomastoideo

·        luego sobre el borde del trapecio

·        1 cm por encima de la clavícula

·        se atravieza horizontalmente la inserción del ECM

·        luego se asciende por la línea media hasta el mentón
Se seccionarán las venas yugulares anteriores y yugulares externas.



- Seccionar proximalmente el músculo ECM en todo su espesor Se encontrará:

·        la fascia profunda de la nuca que recubre el músculo esplenio de la cabeza

·        el vientre posterior del digástrico

·        el nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma en que se seccione el ECM se preservará o nó el nervio espinal.



- Realizar el vaciamiento del triángulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial, deprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrará:

·        la fascia cervical media recubriendo la vaina yugular

·        raíces nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo más lejos posible del nervio frénico (al cual dan origen).

·        el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar.

·        músculos prevertebrales.



- Realizar el vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior. Este paso es difícil ya que se encontrará:

·        arterias y venas cervicales transversas que SE LIGAN.

·        arteria y vena subescapular que SE DEBEN PRESERVAR. CUIDADO de no lesionar la vena subclavia.



- LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la disección hacia arriba y medialmente.

- Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarán los nervios supraclaviculares.

- BUSCAR el nervio frénico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a ésta. Siguiendo el nervio frénico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto toráxico se debe reparar con seda 4-0.

- Hacer una inscisión transversal en el extremo distar de la vaina carotídea para exponer la vena yugular.

- Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina carotídea.

Se debe desprender la vena yugular de la carótida y del nervio vago, haciéndolo de abajo a arriba hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical transversa que sale de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna. También se puede preservar o ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea inferior.

NOTAS DE ANATOMIA:
Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriva, las cuales son:

·        vena cervical transversa (que acompaña a la arteria del mismo nombre)

·        vena tiroidea media

·        tronco tiro-linguo-facial

·        venas tiroideas superiores (tras su ligadura identificar la rama descendente del nervio hipogloso)

·        venas linguales (cruzan el nervio hipogloso)

·        vena facial
CUIDADO DE NO LIGAR las arterias respectivas.



- Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular interna se debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio hipogloso pasa entre la vena y las dos ramas de la carótida, por lo que se podría seccionar accidentalmente al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco más abajo primero, y luego se levanta el cabo distal y se liga la vena lo más proximalmente posible.

- Ligadura distal de la vena yugular interna.

- Esqueletizar la arteria carótida hasta su bifurcación. Avisar al anestesiólogo cuando esté cerca de la bifurcación pues puede haber hipotensión ó bradicardia por manipulación del baroreceptor (cuerpo carotídeo). Si ésto sucede infiltrar con lidocaína al 1% sin epinefrina la adventicia cerca de la bifurcación.

NOTAS DE ANATOMIA:
Las únicas ramas de la arteria carótida primitiva son la carótida externa y la interna. NO TIENE MAS RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la carótida externa.
El cuerpo carotídeo esta justo en medio de la bifurcación de la carótida.

- Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto toráxico o quedará una fístula de linfa.

- Seccionar la fascia cervical profunda LATERAL al músculo esterno-hiodeo y se tracciona lateralmente ésta.

- Seccionar la inserción del omohioideo a nivel del hioides.

- Seccionar la inserción mandibular del vientre anterior del digástrico homolateral

- Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del músculo milohioideo. Se puede hacer la disección en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull through) en éste momento.

- Disecar la glándula submandibular siguiéndola en el espesor del músculo milohioideo. CUIDADO de no lesionar el nervio lingual ni el nervio hiplogloso. El nervio hipogloso pasa debajo de la glándula submandibular a éste nivel.

- Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digástrico.

- Despegar por último la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la disección de los vasos carotídeos.

- Se coloca drenaje con hemovac con dos ramales de 1/8

- Se cierran los colgajos de piel en dos planos.


Ilustraciones.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Disecciones Ganglionares.

Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO ONCOLOGO.
Correo electrónico (E-mail): medic@atencionhispana.com

 

DISECCION AXILAR.

Anatomía.

Forma de pirámide truncada de base externa y vértice medial.



Elementos:

1.     músculos subescapulares

2.     músculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio tóraco dorsal

3.     fascia pectoral profunda (que envuelve al pectoral menor)

4.     costillas: en las que están las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del nervio toráxico largo (nervio respiratorio de Bell)

5.     músculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila

6.     músculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y quinta. Se inserta en el ápice de la apófisis coracoides de la escápula.

 

 

Límites de la disección axilar:

·        arriba vena axilar

·        abajo cruce de los vasos sub-escapulares con el nervio tóracodorsal.

·        posteriormente hasta el musculo dorsal ancho

·        anteriormente los músculos pectorales (se puede resecar

solo el pectoral menor o ambos pectorales).

 

 

PASOS DE LA DISECCION:

1.     Incisión. De acuerdo a si se ha realizado otro procedimiento en la glándula mamaria. Si no se realiza una incisión siguiendo el pilar anterior de la axila.

2.     Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de músculo pectoral mayor hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde del pectoral mayor.

3.     Se secciona la inserción del músculo pectoral menor en el ápice de la apófisis coracoides, lo más cerca de ésta posible, pasando primero un dedo por debajo del músculo pectoral para proteger el plexo braquial.

4.     Desinsertar el músculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de preservar una pequeña rama nerviosa que pasa a éste nivel y que inerva las fibras más laterales del pectoral mayor.

5.     Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado de respetar el nervio toráxico largo (o también llamado nervio respiratorio de Bell) que transcurre sobre las digitaciones del músculo serrato mayor.

6.     Luego se despega el tejido adiposo del músculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar.

7.     Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no dañar los vasos SUB-ESCAPULARES (éstos se deben preservar).

8.     Luego se continúa la disección hacia abajo dejando expuesta la superficie del músculo dorsal ancho hasta retirar todo el bloque de la disección axilar.

9.     Para ayudar al patólogo a orientar el paquete linfoganglionar se debe poner un punto de reparo en el vértice axilar.

10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos planos.

 


Dr. Armando Rivas Valencia.
CIRUJANO ONCOLOGO.
Correo electrónico (E-mail): medic@atencionhispana.com

 

DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL.

·        DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL

·        DISECCION INGUINAL PROFUNDA (ILIACA)

 

 

DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL.

LIMITES:

Son los mismos que el triángulo de Scarpa:

·        ligamento inguinal

·        músculo sartorio

·        músculo abductor mayor (abductor largo)

·        en profundidad hasta el músculo pectíneo (se reseca la fascia cribiformis)

 

INDICACIONES:

1.     Tumores en miembros inferiores

2.     Sarcomas

3.     Melanomas en etapa avanzada

4.     Carcinoma espinocelular


Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque).

 

 

PASOS:

1.     hacer incisión paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de éste. En personas muy altas y delgadas se puede emplear una incisión longitudinal por el centro del triángulo de Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vértice inferior del triángulo.

2.     levantar colgajos cutáneo adiposos hasta los límites del triángulo de Scarpa

3.     incindir la aponeurosis superficial justo en los límites del triángulo de Scarpa

4.     Empezar la disección levantando la aponeurosis con todo el tejido linfo-adiposo subyaciente a nivel del vértice inferior del triángulo de Scarpa en dirección proximal, dejando esqueletizados los vasos femorales.

5.     Ligar todos los vasos sanguíneos y linfáticos que se encuentren para disminuír el riesgo de la formación de un seroma postoperatorio

6.     Al llegar a nivel más proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor

7.     Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y enviarlo a estudio patológico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metástasis se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA.

8.     colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisión separada a nivel del vértice del triángulo de Scarpa

9.     Se puede desinsertar el músculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos femorales. Se fija al músculo abductor largo y al ligamento inguinal.

10. Cerrar la herida en dos planos

11. aplicar apósitos que hagan compresión sobre la herida.

12. Al paciente se le debe indicar vendaje elástico en miembro inferior y elevación del miembro durante 1 hora cada día. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se indicará de por vida.

13. se removerá el hemovac cuando el gasto de éste sea inferior a 30 cc (1 onza).

 

 

DISECCION INGUINAL PROFUNDA.

DISECCION ILIACA.

Se disecan los siguientes ganglios: (AL LADO DERECHO E IZQUIERDO)

                                                        I.           - Cadena ilíaca

                                                                                o          Ilíacos externos

                                                                                o          Ilíacos internos

                                                                                o          Ilíacos comunes

                                                                                o          Presacros

                                                     II.           - Cadena obturatríz



Si se tiene que hacer por vía inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal pero amenudo es NECESARIO hacerlo.

PASOS:

Abordaje por vía inguinal.

1.     La incisión va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la fascia del Psoas.

2.     El conducto inguinal se rechaza hacia arriba y medialmente.

3.     Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal).

4.     Vasos ilíacos externos

Se deben ligar las ramas:

o      epigástricos inferiores

o      circunflejos ilíacos internos (cuidado con el conducto deferente)

5.     Se debe esqueletizar completamente los vasos ilíacos.

6.  LIMITES DE LA DISECCION ILIACO-OBTURATRIZ:

o      Arriba el cruce del uréter sobre la arteria ilíaca común

o      Abajo por el nervio obturador

o      Lateralmente el nervio genitofemoral

o      Medialmente

 

7.     Siempre empezar disecando sobre la arteria.

8.     Luego traccionando la arteria lateralmente se esqueletiza la vena (esto es lo mas PELIGROSO)



LAS DISECCIONES GANGLIONARES SIEMPRE SON:

o      DE LA ARTERIA A LA VENA

o      DE ABAJO HACIA ARRIBA

 

9.     Si hay sangrado en la fosa obturatríz puede ser necesario ligar la vena obturatríz (medial al nervio).

10. LINFADENECTOMIA DE LA FOSA OBTURATRIZ.

                                                                                 i.          Exposición de la fascia del músculo obturador interno

                                                       ii.           Empezar a disecar en el extremo distal de la vena ilíaca externa

                                                      iii.           Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos obturatrices)

                                                     iv.           Luego disecar en dirección cefálica

 

 

 

 

 

 

Lobectomía pulmonarLobectomía pulmonar.

Dr. Armando Rivas Valencia
Especialista en tumores y cancer
correo: medic@atencionhispana.com

El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía.

DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.

T

TUMOR PRIMARIO

T0

SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

TX

TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO

TIS

CARCINOMA IN SITU

T1

TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS
RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL
SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA

T2

TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA

·  UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,

·  ATELECTASIA

·  O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO.
BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR
O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA

T3

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:

·  LA PARED TORAXICA,

·  DIAFRAGMA,

·  PLEURA MEDIASTINAL

·  O PERICARDIO
SIN INVOLUCRAR

·  CORAZON,

·  GRANDES VASOS,

·  TRAQUEA,

·  ESOFAGO,

·  CUERPOS VERTEBRALES,
O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA,
O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON

T4

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON

·  INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA

·  O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO

 

 

PARTICIPACION GANGLIONAR.

N0

SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES

N1

METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA

N2

METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES

N3

METS A

·  GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,

·  HILIARES CONTRALATERALES,

·  ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES

·  O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

 

 

METASTASIS A DISTANCIA.

MX

NO VALORABLES

M0

NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS

M1

METASTASIS DISTANTES PRESENTES
(ESPECIFICAR ORGANO)

 

 

T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.

CA. OCULTO

TX NO MO

ESTADIO 0

CARCINOMA IN SITU

ESTADIO 1

LIMITADO AL PULMON:

  • T1 N0 M0
  • T2 N0 M0

ESTADIO II

NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:

  • T1 N1 M0
  • T2 N1 M0

ESTADIO IIIa

CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:

  • T1 N2 M0
  • T2 N2 M0
  • T3 N0 M0
  • T3 N1 M0
  • T3 N2 M0

ESTADIO IIIb

INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:

  • CUALQUIER T N3 M0
  • T4 CUALQUIER N M0

 

 

ESTADIO IV

 

 

EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

  • CUALQUIER T Y N Y M1

 

 

Etapa I
Etapa I

Etapa II
Etapa II

Etapa III A
Etapa III A

Etapa III B
Etapa III B



El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A.

 

Grupos ganglionares intratorácicos.

Grupos ganglionares intratoráxicosGANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES

1.      Mediastínicos superiores

2.    Paratraqueales superiores

3.    Pretraqueales y retrotraqueales

4.    Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)

GANGLIOS AORTICOS

5.    Subaórticos (ventana aorto-pulmonar)

6.    Paraaórticos

GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES

7.    Subcarinales

8.    Paraesofágicos

9.    Del ligamento pulmonar

GANGLIOS PULMONARES

10. Hiliares

11.  Interlobulares

12. Lobulares

13. Segmentarios


 

VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR.

El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento útil antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la intervención.

Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas sanguíneas restringen el intercambio de gases en los tejidos.

FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias

 

Atelectasia postoperatoria

5%

 

Neumonitis postoperatoria

5%

 


Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%

 

Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico:

1.      Efecto de la cirugía en la ventilación

2.    Reserva ventilatoria preoperatoria

3.    Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias

4.    Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)

 

 

Evolucion normal de la función ventilatoria en un post-operatorio:

En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primerios dos días postoperatorios.

1er día

50%

 

 

2do día

50%

 

 

3er día

40%

 

 

4to día

35%

 

 

5to día

35%

 

 

6to día

30%

 

 

 

Otros factores a considerar:

·        Las demandas respiratorias por el metabolismo quirúrgico son importantes

·        Además por las heridas se reduce la reserva respiratoria.

 

 

Espirometria clínica.

Capacidad vital. (CV)

Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente.

Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.

Anestesia. Vol 1, 1995.


La Capacidad vital puede estar alterada por:

·        distensión abdominal

·        dolor toráxico

·        debilidad de la pared toráxica

 

Espirograma de tiempo espiratorio.
CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF).

Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.

Se registra con respecto al tiempo.

Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias.

Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.

En condiciones normales CV = CVF

 

Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1).

La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.

 

HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.

Los tipos histológicos más frecuentes son:

a.     CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).

b.    CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.

 

 

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Dependiendo del sitio donde se desarrole el tumor así serán las manifestaciones.

CRECIMIENTO CENTRAL O ENDOBRONQUIAL.

  1. TOS
  2. HEMOPTISIS
  3. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR
  4. DISNEA POR OBSTRUCCION
  5. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA

CRECIMIENTO PERIFERICO.

  1. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA
  2. TOS
  3. DISNEA RESTRICTIVA
  4. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR

DISEMINACION REGIONAL.

  1. OBSTRUCCION TRAQUEAL
  2. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA
  3. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA
  4. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.
  5. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER
  6. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST
  7. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR
  8. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.
  9. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES
  10. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA

 

 

PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR.

1.      HISTORIA CLINICA

2.    LABORATORIO CLINICO

3.    IMAGEN

o       RX SIMPLES,

o       TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,

o       ULTRASONIDO

o       Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

4.    ANATOMIA PATOLOGICA

5.    ULTRASONIDO HEPATICO

6.    RASTREOS OSEOS

7.    ESTUDIOS CON RADIOISOPOS

8.    ESOFAGOGRAMA

9.    BIOPSIAS

10. ESPIROMETRIA

11.  TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO

12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM

13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL

14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA

 

 

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).

A.   RESECCION EN CUÑA

B.    SEGMENTECTOMIA

C.    LOBECTOMIA

D.   NEUMONECTOMIA

CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.

 

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).

A.   EXCISION QUIRURGICA

B.    LOBECTOMIA

C.    NEUMONECTOMIA

D.   MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL

 

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa II.

CANCER ESCAMOSO

75% - 53%

ADENOCARCINOMA

52% - 25%

LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES

LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA

 

 

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

·        LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

 

 

CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS
TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.

1.      QUIMIOTERAPIA.

No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses.

2.    CIRUGIA.
Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico.

Es un tumor de gran agresividad biológica.

 

 

 

Pasos de la Neumonectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano y Oncólogo
www.atencionhispana.com

  1. Colocación de tubo endotraqueal de Carlen´s
  2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo superior.
  3. Realizar Toracotomía posterolateral a nivel del 5° espacio intercostal, desde el ángulo escapular hasta cerca de la tetilla

Toracotomía posterolateral

 

  1. Seccionar el músculo dorsal ancho
  2. Seccionar el borde inferior del músculo trapecio
  3. Seccionar el músculo romboides
  4. Seccional anteriormente el músculo serrato mayor
  5. Seccionar músculos intercostales
  6. Colocar Finoquieto
  7. liberar el pulmón de adherencias pleurales
  8. Explorar el sitio de la neoplasia:
    • Describir si hay adenopatías y los grupos afectados
    • Verificar el estado de las estructuras hiliares
    • Revalorar si la lesión es resecable
  9. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal
  10. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante siguiendo una línea paralela al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento pulmonar
  11. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar
  12. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición.
  13. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalo-caudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La disección debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmón que se va a resecar.

Disección del hílio pulmonar

 

  1. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte membranosa de la tráquea o sobre el lado izquierdo de ésta.
  2. Tratar de ligar en lo posible los pequeños vasos de la circulación traqueal.
  3. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura mediastinal.
  4. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el tejido disecado paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares.
  5. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar.
    SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionándolos a nivel de sus ramas.
    Esto es para que sea más difícil que pueda irse la ligadura.
  6. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos pulmonares si es necesario, rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada o disector.
  7. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms).
  8. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior.
  9. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo.
  10. Disecar ganglios paraesofágicos inferiores
  11. Ligar la vena pulmonar inferior.
  12. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmón.
  13. Disecar el bronquio principal liberándolo del esófago.
  14. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de teflon para reforsar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial)

Sutura del bronquio principal

 

  1. Cerrar defectos pleurales y pericárdicos
  2. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en torno de las costillas
  3. Cerrar por planos musculares la herida operatoria

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano y Oncólogo
www.atencionhispana.com

 


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